病人需要治疗，这本来是两点一线的距离，但是在美国，病人却要穿过复杂的医疗机制线路图。

我到夏威夷大学和美国国会下属的东西方中心访学一年，闻书香，看彩虹，听课做讲座，仿佛天堂里生活。但做梦也没想到，我竟然被蜈蚣袭击了！

1传说中的先看病后付账

2015年12月，我在夏威夷大学校园散步。突然，脚背感到一阵刺痛，抬脚一看，一坨黑乎乎的虫子正趴在脚面上。“啊！”我疼得叫出声来，用力甩腿、跺脚，脚面瞬间麻痹刺痛。

在我一瘸一拐走向宿舍楼的五分钟时间里，毒液迅速扩散，从小腿麻痹到大腿。东西方中心宿舍前台的值班阿姨问我，“叫救护车还是出租车？不过，救护车会很贵。”（多贵？后来才知道至少一千美元）。她给我写下附近两家医院的地址，嘱咐我拿好护照、医疗卡和钱包。

乘出租车到医院急诊，护士询问了我的医保、住址、过敏史等基本信息后，上网搜出一张图片给我看，“是这虫吗？”对，像是蜈蚣！一指长，多腿，黑棕色。护士把我领进病房坐下，给我一个冰袋。

等了十几分钟，一位瘦瘦的光头男医生走进来，看了一眼我的脚伤，悠悠地说：“给你吃片止疼药，12个小时后会不痛，24小时以后消红消肿。”我问他：“请问有多大把握确定是蜈蚣？你经常见到被蜈蚣咬伤的急诊病人吗？”医生点头说：“99%的可能性是蜈蚣；我一个月12个班次，平均每个月能见一例。”在夏威夷，看来被蜈蚣袭击不算太罕见。

“至于会不会感染，要再观察了。感染比例很低，千分之一吧。”医生说完就消失了。等了十几分钟，又进来一护士，一手药片，一手纸笔，吃药前让我签字。“吃完之后四小时，如果还疼，就去药店买药继续吃。”

然后，就没有然后了。伤口未作任何清理，看病三分钟，等待半小时。我问，看病多少钱？接诊护士回答说：“我们也不知道。以后会给你寄账单。明天记得电话告诉我们你的医保账号。”

打车回学校路上，我去了longs drugs 药店买药。在美国，实行医药分家，最近的药店和医院相距车程8分钟，车费15美元。医生开的处方药，只有5粒止疼片。

第二天，我找出医保网站信息，给急诊打电话，告知医保账号。这就是传说中的先看病后付账，只是你不知道，你这次看病花了多少钱。

美国一家药店的工作人员在柜台前忙碌

2开了药方，却未必能及时买到药

被蜈蚣咬伤后的五天里，我卧床休养基本没活动，伤势渐好，一周后能正常行走。不料第七天爬山后，伤口复发，开始发痒，脚面如卤猪蹄般又红又肿。

正值圣诞节，校园诊所放假关门。我只好去上次看病的急诊。护士医生均穿红戴绿，身穿红裤子的男医生瞧我的脚，说是细菌感染，需要吃抗生素消炎。“大概几天能好呢？”他回答：“你让我预测未来，我可做不到。”

“不过，如果过两天加重的话，一定要再来医院。”——不像中国大夫，会嘱咐几句“饮食注意事项或不沾水少运动”的注意事项，美国大夫只管当下。

医生开了处方药头孢氨苄，我电话叫车往longs drugs药店超市赶。但是美国人的圣诞节就像中国的大年初一啊，药店下午3点就提前下班了。医药分离的假期效应，是病人可能会无药可吃。

第二天一早，脚伤愈加严重，更肿了。我只好第三次打车去医院，医生这次开的是药效强的克林霉素。等了15分钟后，进来一位护士说：“不好意思，药还在路上，药店正在往医院送。”整个医院连一粒克林霉素都没有。又等了10分钟，护士给我送来一粒独立包装的克林霉素，让我吃下。而剩下的处方，还需要我自己去药店取。

打车去药店买药，尽管前面没有排队，也足足等了一小时。原来药店打电话到保险公司确认我的医疗保险类型，核算到底每项我该承担多少费用。最后告诉我说，保险公司名称不对，团体保险号码也不对。我自付了40粒消炎药的10%（12美元）。药店人员却没有交代吃药的注意事项。

3看病贵，看病难，还给耽误了

到了2016年元旦这天，交流项目的美国接待家庭邀请我去他们家里吃晚饭。

Vernon说：“你要早点告诉我，我会告诉你不要去急诊。你还去了三次急诊！一次少说也要1000美元，而你们学生保险也未必会包括这类赔付。”

Vernon算美国中产阶级了，他在檀香山市中心有整幢楼的房产。他给我讲述了他自己的看病难经历。那次，他突然鼻子发炎，第二天起来整个脸肿了一半”，Vernon的家庭医生推荐他去看专业的耳鼻喉专家，“我给三个专家打电话预约，都不接收。我几乎是乞求着，给第四个医生打电话。他的护士看我可怜，网开一面，让我加塞，给安排上了。”

Pamela点头苦笑：“如果你不买保险，万一病了那就得倾家荡产；买了保险也一样病不起，除非你的保险月缴额度很大，涵盖保险范围广。我们一般也都不轻易去看医生，感冒什么的就扛着，哪疼了就吃止疼片。”

后来我才了解，美国医保体系的可靠性、公平性和普惠性，远非与世界第一大经济体的地位相匹配，其以私立医院和商业保险为主的医疗体系，使得政府难以控制成本、改善公平性。“有多少钱看多大病”是赤裸裸的现实。

美国医院收费高的原因，在于其医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度。全美护士联合工会（NNU）公布的资料显示，美国部分医院向病患收取的费用，比实际治疗成本高出10倍。哈佛大学的一项研究表明，美国78%的个人破产，是因为付不起医疗账单。付不起医疗费的穷人，信用也将严重受损，社会生活将举步维艰。

先看病后寄账单的流程，至少说明美国急诊不会见死不救。但实际上这种秋后算账、缺乏透明度的方式，导致了我在不知情的情况下，第二、第三次仍去看急诊，以至付出更多的高额诊费。

美国没有实现全民医保，其医保模式以商业保险为主、公共医疗保障为辅。商业医保主要由雇主以团体形式购买，费用与雇员分担，覆盖人群占六成。比如我的接待家庭，每人每月缴纳400美元医保金（说是2016年又要涨）。政府为65岁以上老年人（或符合条件的65岁以下残疾人）提供“老年和残障健康保险”（Medicare）；为贫困儿童和贫困家庭提供的医疗补助（Medicaid），两者覆盖人群占三成。

但商业医保强调风险控制和赢利，医疗收费持续上涨，保险公司或增加保费，或削减保险覆盖内容，增加自费项目。这正是我的美国接待家庭所遇困境，Vernon说，“我的家庭医生加入了一个VIP计划，这意味着，我要多掏1800美元的会费，才能继续找他看病。我目前还在犹豫要不要找他。”

4打飞的回国治疗

吃药卧床休息到第十天，按照医生建议冰敷，仍不见好转。咬伤处依然红肿，越发大面积发热刺痒，瘙痒面积扩展到左脚脚踝以上，疹子起得像鸡皮疙瘩。

亲友在国内找了六七家专家门诊，拿手机拍的图片给专家看，结论不一，一半说是丹毒，需注射青霉素两周，必须抓紧治疗；另一半说不确定，需要见病人才能确诊。他们希望我回国治疗，一来国内医生不会不当回事而误诊；二来我行动不便，一人在外连买菜做饭都成问题；三来，按照一次急诊千元的收费，往返国际机票算下来，未必比留在美国看病的医药费贵。综合考虑后，我迅速向单位和学校请假，买了回国机票。

发微信状态向在夏威夷的朋友告别。强大的朋友圈给了我莫大温暖，关心、建议、吐槽分享，我收到了近两百条回复。“美国验个血也要一周才出结果，一年后才收到账单”……

同学说他钓鱼时划破手，在夏威夷一家公立医院急症室给手背伤口缝了一针，打了针破伤风，等了两个小时，最后医院收费2500多美元，半年后，医院又寄来600多美元的账单，说急诊室的医生不属于医院的员工……更多在美就医的悲惨经历，坚定了我回国治疗决定的正确。

从北京转机到家，直奔医院做检查，验血一小时出结果：血象正常，不是丹毒。但我当晚就多处发起红疹子，浑身过敏。医生判断是由于伤口发炎引起的过敏症状。住院输水5天、局部敷中药，红肿渐消，一周后走路依然发麻，变成小瘸子。医生说色素沉淀、皮肤消淤更新需一两个月，完全恢复仍需数月。

患者第三次去急诊，医生让她等一等，说“药要从药店送来，还在路上”（杜白羽 / 供图 )

5赔付系统难缠

尽管美国的医疗技术、医护素质，资源和水平世界领先，但并未转化为医疗系统的高效和公民的健康。世界卫生组织的调查显示，在被调查的191个国家中，美国国民总体健康水平排名72位，医疗筹资分配的公平性排名55位。

我向在美国做医疗咨询的宋婉求教。她在中国完成了本科医学教育，研究生在美国读健康传播，对中美医疗体系的异同有一定的发言权。对于“急诊不治病，只开止疼片”，“为何化验血需一周才出结果”，“看病难，找专家预约要排到三个月以后了”等说法，我请教了她的看法。

宋婉说：首先，急诊不是最优选择,的确是“救急不治病”。建议上所买的医保套餐官网，查询附近的家庭医生，紧急情况下可去看Urgent Care ，接受医保，但便宜很多。其次，美国验血并非都需要一周才出结果，医院会看病症的轻重缓急，快的也可一天内出结果。

宋婉说，中美医疗体系特点不同、理念也不同，是两个不同的制度和架构，这个话题很大。美国实行分诊原则，医生专业化水平高，收费也高。而且美国的医患比例远不如中国高。中国医生一上午看十几甚至几十个病人，而美国医生一上午最多看三四个病人。

她告诉我，医保公司的网站可以找到需要支付很少费用（通常几十美元）的家庭医生。家庭医生也称全科医生，他们起到“看门人”的角色，全科医生看不了的病，才会推荐给专科医生，这时“保险”的门才打开，因为专科医生更贵，保险公司赔付额度更大。  

对于预约制，宋婉说，病人要想找名医看病，预约确实要等上三五个月，但病人还可以有其他选择，比如选择更便宜的医生，或有预约空挡的医生。说白了，还是“有多少钱看多大病”。美国医疗的行政系统复杂，也颇为官僚化，医院和医生的收费分开。且赔付系统难缠，与这个行政系统打交道，需要很多协调,我们很多时候是“败在了外围”。

我总算听明白了，但也糊涂了，病人需要治疗，这本来是两点一线的距离，但是在美国，病人却要穿过复杂的医疗机制线路图。