张永安：市场化视角下的大健康服务业——医改新探

点击：  作者：张永安    来源：昆仑策研究院  发布时间:2016-03-17 09:35:20

 

　　张永安  中国残疾人事业发展研究会常务理事，广东省人大常委、内务司法委员，中山大学中国残疾人事业发展研究中心特聘研究员，广东省残疾人联合会理事长、党组书记

    

　　2009年启动的新医改取得了显著成绩，有目共睹，初步扭转了医疗服务产业化、商业化的发展方向，医疗服务公益性、非营利性的理念开始逐步得到政府重视和学界认可，医疗服务逐步回归公益性和非营利性。但是，由于多年来产业化、商业化的影响积重难返，公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能的“三回归”还有很长的路要走。医疗产业、健康产业、医生集团等商业味很浓的提法在政界和学界随处可见，健康服务领域商机无限，诱惑巨大。方向不能错，方向错了就是颠覆性错误，执行力越强就死得越快。

 

　　改革开放以来，市场经济体制下推行多年的医疗服务产业化、商业化的思想根深蒂固，医疗服务产业化、商业化多年实践造就了许多利益集团，来自利益固化藩篱的阻力巨大，新医改继续往前走难度加大，政府派主张政府办医，推行全民医疗，补供方；市场派主张社会办医，推行全民医保，补需方。政府主导与市场主导两股力量势均力敌，处于胶着状态。这里的政府派特指兜底派、或者免费派、或者全包派；而这里的市场派特指商业派、或者承包派、或者包干派。笔者认为，要改变目前的胶着状态，继续推进新医改，不能脱离或忽视市场化这个大环境，可以尝试探索一条与市场化相适应的新路。

 

　　首先要弄清楚搞明白如今的市场化大环境。中国已经建立了社会主义市场经济体制，中国特色社会主义市场化大环境已经确立，国家的宏观政策不能脱离这个市场化大背景，如何理解“市场”这个词显得尤为重要。市场是个中性词，左边是非营利（公益性），对应的法人有党政机关法人、事业单位法人和社会组织法人；右边是营利（商业性），对应的是企业法人；中间是非营利与营利的混合体，对应的是社会企业法人。这就是市场化多元主体（见图1：市场化多元主体）。

 

　　市场不是原罪，市场化不等于商业化。商业化就是营利性、逐利，其法人形式是企业法人，追求利润是天经地义的唯一目标。社会主义市场经济不是资本主义的自由经济，与资本主义市场经济的根本区别在于：社会主义属性决不允许商业化无孔不入地渗透到政治、文化、社会和生态四大公共公益领域，即使经济领域，也不能放任市场失灵，坐视不管，政府必须通过宏观政策加以干预。比如，社会主义的国有企业分为商业性和公益性两大类。经济领域或文化、社会和生态等非经济领域的企业法人（公益性国有企业除外）服从市场对资源配置起决定性作用和更好发挥政府作用，经济领域或文化、社会和生态等非经济领域的非企业法人（商业性国有企业除外）服从政府对资源配置起决定性作用和更好发挥市场作用。

 

 

　　价值规律与市场机制。市场的含义，狭义的市场是指相对于政府、社会而言的企业，是法人的一种组织形式；广义的市场是指价值规律和市场机制。价值规律是商品生产和商品交换的基本经济规律。商品的价值量取决于社会必要劳动时间，商品的交换遵循等价交换的原则。价格是价值的表现形式，受市场供求关系的变化，价格围绕价值上下波动。当市场供给大于市场需求，即供过于求时，价格向下波动；当市场供给小于市场需求，即供不应求时，价格向上波动；当市场供给与市场需求达到均衡时，交换价格为均衡价格。价格必须真实或基本真实反映价值，这是市场化的核心。价格大幅度偏离价值属于市场失灵，政府必须用宏观调控政策加以干预。

 

　　公益与商业的边界。公益与商业是有边界的，而且边界是清晰的。产业化、商业化、企业化、经济化与营利性是联系在一起的，而事业化、公益化、行政化、社会化与非营利性是联系在一起的。公益与商业的边界，就是看对利润的处理是如何规定的，利润可以分配即商业化，利润不可以分配即公益化。社会企业是公益与商业的混合体，公益与商业的边界比较模糊，利润属于限制性分配。无论是公益、商业和公益与商业的混合体，都必须实行市场化，遵循价值规律。对纯公益组织和纯商业组织的监督管理的法律法规政策比较成熟，而针对公益与商业混合体的社会企业，缺乏明确的监督管理法律法规，目前只停留在学术研究层面，有些社会责任企业自认为是社会企业。广东省佛山市顺德区已出台社会企业资格认定办法，探索社会企业监督管理办法。健康服务应该坚持非营利性和公益性原则，但是，可以探索公益与商业的混合体。公益性遵循“公平优先，兼顾效率”的原则；商业性遵循“效率优先，兼顾公平”的原则。

 

　　市场主体多元化。中共十八届三中全会提出“市场对资源配置起决定性作用”和“更好地发挥政府的作用”，一方面，可以理解为“价格对资源配置起决定性作用”，也可以进一步理解为“供求关系对资源配置起决定性作用”；另一方面，也不可忽视政府作用的发挥。市场对资源配置起决定性作用的“市场”显然是指广义的市场，在这个市场化背景下，市场主体多元化，市场主体有非营利组织：党政机关法人、事业单位法人、社会组织法人；营利与非营利混合组织：社会企业法人；营利组织：企业法人。这些法人组织的资源配置由市场和政府共同决定。但是，企业法人（公益性国有企业除外）是以营利为目的的经济组织，其资源配置决定性作用是市场，政府作用也不可忽视，不能放任市场自由发挥，而是主要依靠财政政策、货币政策和产业政策加以干预；党政机关法人、事业单位法人和社会组织法人是以非营利为目的的非经济组织，其资源配置由政府依据对供求关系的基本判断决定，并接受舆论和社会监督。但是也不能忽视市场的作用，不能放任政府自由发挥，可以在价格管制的基础上，实行优质高价，低质廉价的价格浮动机制。社会企业法人以非营利与营利的混合体存在，其资源配置可根据其营利与非营利的混合比例来决定市场与政府的作用比例。这就是价值规律、市场机制等经济学原理在配置资源领域的应用，这些经济学原理既适用于政府组织和非政府组织，也适用于营利组织和非营利组织。

 

　　在搞清楚弄明白中国特色社会主义市场化大环境的基础上，着重从以下三个方面去努力探索与市场化相适应的的医改新路，力求实现三个转变。

 

　　一、政府监管从单一职能到多职能整合的转变

 

　　经济基础决定上层建筑，上层建筑要适应经济基础。改革开放以来，中国由计划经济向市场经济转变，如今已基本确立了市场经济体制。市场经济就是法治经济，无论是经济工作还是非经济工作，都必须在市场化的大背景下用法治思维和法治方式去谋划和安排。如何确保多元化市场主体在统一的市场化环境下依法依规、公平公开、有序竞争，考验政府的宏观治理能力。

 

　　（一）组建国家法人机构登记注册管理总局

 

　　为规范和监管多元化市场主体，营造良好的法治化市场环境，国家可以整合工商行政管理部门、民政部门的社会组织管理部门、编制部门的事业单位登记管理部门和质监部门的机构代码管理部门的管理职能，组建国家法人机构登记注册管理总局，下设党政机关局、事业单位局、社会组织局、企业局（社会企业局）。各级政府法人机构登记注册管理机构负责法人机构登记、监督、管理工作。取消年审制，实行抽查制，加大信息公开范围，接受政府、舆论和全社会监督，为推进社会主义现代化建设各项事业奠定基础。

 

　　（二）组建国家健康发展委员会

 

　　新医改推行7年，阻力很大，困难重重。如果就医改来谈医改，显效甚微，意义不大。有学者判断，一定是国家宏观治理出了问题。如何提升国家的宏观治理能力，尤其是提升健康服务领域的宏观治理能力就显得特别重要。“健康中国”概念的提出并逐步上升到国家发展战略，为推动健康服务领域国家宏观治理体制改革创造了条件。“健康中国”概念的本质内涵就是将国民健康指标融入国家所有宏观政策之中，经济、政治、文化、社会和生态五位一体的总体布局和“四个全面”的战略布局都必须用国民健康指标来评价。所以，医改的提法就显得很狭隘，医药、医疗、医保“三医联动”远远不够，应该从政府宏观治理体制改革入手来谋划广义的国民健康服务问题的解决方案。

 

　　目前，与医学和医疗直接相关的政府部门有教育部门管理的高校医学院、卫生部门管理的医疗机构（医院）、食品药品监管部门管理的药品和医疗器械、发展和改革部门管理的医疗服务价格、人社部门管理的医疗保险、工伤保险等健康险种以及职业工种，工商行政管理部门管理的与健康相关的流通领域、质监部门管理的与健康相关的生产领域、财政部门主管的财政民生经费投入、编办主管的事业单位人员编制等等；与健康间接相关的政府部门就更多了，比如，农、林、水、海洋、国土、环保、交通、安监、住建、气象、地震等政府部门。

 

　　几年前，国家提出“医教结合”做好残疾儿童的康复教育服务，医疗服务是卫生部门主管，幼儿学前教育是教育部门主管，医教如何结合，是医院办学校，还是学校办医院，难以操作。最近，国家又提出“医养结合”做好养老服务医疗服务是卫生部门主管，养老服务是民政部门主管，医养如何结合，是医院办养老院，还是养老院办医院，左右为难。残疾儿童的康复教育和老年人的养老服务，其本质是健康服务问题，但是，残疾儿童和老年人不一定全都是病人。多个政府部门主管，很容易造成“铁路机务段，各管一段”支离破碎的局面，缺乏整体性和全局性，甚至失职问责也难以入手，板子不知道该打到哪个部门。

 

　　为适应“健康中国”发展战略的实施，进一步推进新医改，做大做强大健康服务业，提升国民健康指标和幸福指数，以改革政府监管部门为切入点，整合上述政府部门与健康相关的职能，组建国家健康发展委员会，由国务委员或国务院副总理兼任主任。下设教育局、医疗局、康复局、保险局、职业局、价格局、福利局、住房局等，其职能涵盖上述多个政府部门与健康直接相关的职能，并负责协调上述多个政府部门与健康间接相关的职能。各级政府健康发展委员会负责国民健康服务的规划、政策的制定，并监管、组织实施，为国民健康负总责。

 

　　二、市场主体从商业化到回归公益化的转变

 

　　（一）市场主体必须遵循价值规律

 

　　任何组织提供的产品或服务都是有价值的，都可以用价格体现出来。价值规律与市场机制是提升组织绩效的基础，是被实践证明最有效的手段。把非营利组织（包括政府组织、事业单位和社会组织）提供的公益服务理解为免费服务是片面的，即使是免费服务，其服务是有价值的，可以用价格体现出来，服务使用者无支付能力可以由政府财政或社会捐赠买单。当前国民对健康消费和免费服务缺乏理性判断，不具备一步到位实行免费服务的条件，应从适当比例自费逐步过渡到全免费服务。现阶段免费服务可能直接导致两个后果：一是服务使用者不知道服务的价值（价格），不懂得珍惜，造成资源浪费；二是服务提供者所提供的服务没有价值（价格）高低区分，造成效率低下，吃大锅饭。所以，必须服从高质高价、低质廉价的价值规律。

非营利组织是不以营利为目的公益性社会服务组织，但绝不是不能盈利，只不过盈利产生的利润不能分红而已,但从业人员中的专业技术人员和管理骨干可以拿高薪，非营利组织的CEO也可以像企业一样实行年薪制，但是，必须向社会公开，接受舆论和社会监督。与此同时，非营利组织（慈善组织）也要实行严格的成本核算，在服务项目实施前，进行投入与产出的分析，项目实施完毕后，进行绩效评估，与营利组织一样，必须遵循价值规律和市场机制等经济学原理。

 

　　营利组织与非营利组织已经确立了各自的运行规则，但是，在经营管理理念方面的差别在于：营利组织尽量压低成本和费用，做大利润以便分红，对股东负责；而非营利组织则在维持微弱利润的前提下，尽量提高人力资源成本和费用在总成本和费用中所占的比例，以便吸引和留住人才。所以，现行的公益一类事业单位所提供的服务，按市场价格收取必要的服务费用，实行收支两条线管理是合情合理的，应该鼓励市场竞争，否则，事业单位将失去活力，政府和事业单位提供的公共服务将逐步萎缩淘汰，被社会组织提供的服务替代。

 

　　健康服务属于社会服务领域，必须遵循价值规律和市场机制，走市场化发展道路。以企业法人（公益性国有企业除外）形式存在的，服从市场对资源配置起决定性作用和更好发挥政府作用；以非企业法人（商业性国有企业除外）形式存在的，服从政府对资源配置起决定性作用和更好发挥市场作用。目前，令人担忧的是商业化无孔不入，不该渗透却渗透到政治、文化、社会和生态四大领域的公共公益领域，商业化渗透到政治领域，造成官商勾结、买官卖官等吏治腐败；公益性非营利组织过度商业化，造成市场失灵；公益性非营利组织财务不向社会公开，政府、舆论和社会缺乏监督，放任非营利组织按营利组织模式运作，把非营利性的事业单位和社会组织办成穿“慈善马甲”，打“公益招牌”的营利性公司，市场失灵和政府失灵“双失灵”非常危险。

 

　　（二）对医生集团和社会办医怎么看

 

　　医生集团和社会办医是企业法人，还是非企业法人，这是个绕不过去、无法回避、必须面对的关键性核心经济学问题。

 

　　医学和医疗服务是技术性和人文性都很强的服务领域，是人命关天的特殊服务领域，医患双方在技术层面的信息和话语权严重不对称，势必要求医疗服务机构必须严格按照法人组织规则依法运行。如果坚持医疗服务公益性和非营利性原则，坚持医疗服务领域资源配置由政府按价值规律决定和更好发挥市场作用的原则，那么，医疗服务就几乎没有利润空间，医疗服务领域本来就是一个不应该有过大利润空间的服务领域。没有利润空间的医疗服务市场，不等于医疗服务从业人员就会下岗失业，也不等于医疗从业人员就没有职业地位和经济地位，依据其技术水平和劳动付出，按照市场价格机制，医疗服务从业人员同样可以获得一份可观的有尊严的经济收入，其高级管理人员和高级专业技术核心骨干可以像企业CEO一样，实行年薪制。在一个几乎没有利润空间的医疗服务市场，由老百姓按价值规律和市场规则自由选择，企业法人的医疗服务机构就没有生存空间，必然被市场淘汰。

 

　　企业法人有企业法人的运行规则，非企业法人有非企业法人的运行规则，这些规则是明确的。但是，目前中国的医疗服务领域，无论是企业法人，还是非企业法人，都不遵循市场规则和价值规律，都不按照各自规则依法运行，完全处于严重失控状态，政府监管、舆论和社会监督严重缺位，市场和政府“双失灵”，老百姓不具备自我保护的能力。如果大家都按市场规则和价值规律运行，让市场和老百姓自由选择，企业法人的医疗机构一定会输给非企业法人的医疗机构，一定会输得很惨。所以，鼓励社会办医没有错，关键是社会办医也应该坚持公益性和非营利性，民办营利性医院的定位是很荒唐的，民办营利性医院有大量的利润更是天大的笑话。

 

　　现在的状况是非企业法人的医疗机构在政府监管严重缺位的情况下，没有按照非企业法人的规则依法运行，没有坚持公益性和非营利性原则，没有向社会公开收支情况，接受舆论和全社会监督，反而按照企业法人的规则违法违规运行，造成医疗服务市场过分商业化，人为创造了医疗服务利润空间，引诱非企业法人的医疗服务机构转向企业法人的医疗服务机构，给企业法人的医疗机构诱惑利润的生存空间，诱导社会资本投资健康服务领域，使医疗服务市场成为商业化的逐利市场，甚至是资本赌场。

 

　　只要把医院办成营利性商业公司，“医学创造疾病、医师创造病人、医院创造收入”不可避免，医患双方不可能建立起相互信任的关系，那么，医患矛盾和纠纷就永远不可能得到调和解决，全世界大笑话的中国特产“医闹”就不可避免。

 

　　三、健康服务从需求侧到供给侧结构性改革的转变

 

　　长期以来，中国健康服务领域一直习惯于“医疗卫生”这个提法，按照汉语表达习惯，显然“医疗”与“卫生”不可能并列，“卫生”这个词的外延明显大于“医疗”的外延，“卫生”可以理解为“保卫生命”。“医疗”只是“卫生”的一个手段之一。可见，“医疗”与“卫生”组合，即“医疗卫生”可以理解为“医疗的卫生”，久而久之就成了“医疗”=“卫生”，现在的状况是只剩“医疗”，没有“卫生”了。在缺医少药的特定年代，“医疗卫生”主要从需求侧严重不能满足的角度提出来的，大大促进了医学科学和医疗服务的快速发展，提升人民健康水平和预期寿命，功不可没，“医疗卫生”已经完成其历史使命。随着时代的发展，这个提法应该与时俱进，有所改变。其实，“卫生”的英文Health就是健康的意思，从供给侧角度考虑，“健康服务”的提法比较合乎时代发展要求，逐步替代“医疗卫生”的提法有利于非医疗健康服务的发展，改善平衡健康服务供给的结构性。

 

　　在“健康中国”发展战略和现代大健康服务业的视角下，国际健康服务领域包含医疗和康复，对应学科是医学科学和康复科学，两者既有联系又相对独立；中国仍是铁板一块，只有医疗和医学科学，没有康复和康复科学。如果说有，也只有康复医疗和康复医学。但是，近十年来已经有了独立于医学科学的康复科学雏形，“医疗与康复”并列的趋势越来越明显。那么，康复究竟是什么，似乎什么都是康复，又似乎什么都不是康复，现在没有人能够讲清楚，说明白。如果脱掉康复医学的马甲、特殊教育的外套、照料养护的帽子、辅助技术的靴子，那么，康复就没有名分，康复就不是个东西。其实康复科学早已客观存在。2013年4月，世界卫生组织发布的《世界残疾报告》最新定义康复：帮助经历着或可能经历残疾的个体，在与环境的相互作用中取得并维持最佳功能状态的一系列措施。这个“一系列措施”就是康复科学。因此，只要把散落在各大学科中与“一系列措施”相关的学科重新组合，就是康复科学学科。

 

　　中国健康服务领域的现状是：医学科学=健康科学，医疗保险≠健康保险。这就是医统天下和医疗霸权。主要体现：一方面，医学科学垄断了健康科学的学科话语权，把所有与健康相关的学科统统称为医学，如物理医学、运动医学、营养医学、预防医学、保健医学、康复医学、艺术医学、社会医学等等；健康服务从业人员统统称为医师或纳入医疗职称系列，否则就要下岗没有饭吃；另一方面，医疗保险垄断了健康资源配置权，把运用与健康相关的学科知识和技术进行治疗的方法有选择性地纳入医疗保险支付范围，比如，国家规定只有9项康复治疗项目可以纳入医疗保险支付范围，而工疗、农疗等作业治疗、娱疗、音乐治疗、运动治疗等文体、艺术治疗等等，却以与医学无关为由被拒绝纳入医疗保险支付范围。健康服务需求者都是病人或者称为患者，否则就不能用医疗保险支付费用。医统天下和医疗霸权直接导致健康服务供给结构严重失衡，健康资源配置严重失衡，具体体现在医疗服务供给和康复服务供给结构性比例严重失调，医疗保险支付医疗服务和支付康复服务结构性比例严重失调。康复服务供给严重不足，康复需求不能满足，直接导致以医代康，造成用医用药过滥，医疗资源浪费。千军万马挤爆医疗通道。

 

　　健康权是基本人权，主要由医疗权和康复权构成。基本医疗和基本康复是基本公共服务的重要组成部分。提供基本公共服务，保障人民健康权是政府的职责所在，实现健康权的有效措施就是确保满足基本医疗需求和基本康复需求。必须按照国家的要求，谋划健康服务供给侧结构性改革，均衡优化配置健康资源，发展康复科学和康复服务，增加康复服务供给，加强健康科普教育，提高国民健康意识，引导国民科学合理用康用医，做大康复，做精医疗。

 

　　在健康领域，康复医学和康复服务被淹没在医学科学和医疗服务的汪洋大海之中。要改变医统天下和医疗霸权的现状，实现医康并重协调发展健康科学的目标，关键是要创建康复科学体系和康复服务体系，创建康复保险制度。通过创建发展康复科学，并使康复科学成为学科代码为14的中国第14个大一级学科，促进康复科学与医学科学一起分享健康科学学科话语权；通过创建康复保险制度，并使康复保险成为与医疗保险具有同等地位的健康保险，促进康复保险与医疗保险一起分享健康资源配置权。

 

　　（一）创建康复科学学科体系，培养康复服务专业人才

 

　　2001年世界卫生组织发布《国际功能、残疾和健康分类》（简称ICF），将功能和残疾作为健康状况和情景因素（个人因素和环境因素两个方面）动态交互作用的结果。疾病状态与健康状态之间存在一个“无病状态”，这个“无病状态”可以理解为“亚健康”或“非健康”状态，也包含“残疾状态”。2006年联合国大会通过的《残疾人权利公约》序言第五条：确认残疾是一个演变中的概念，残疾是伤残者和阻碍他们在与其他人平等的基础上充分和切实地参与社会的各种态度和环境障碍相互作用所产生的结果。从ICD（《国际疾病分类》，WHO,1856）到ICIDH（《国际残损、残疾和残障分类》,WHO,1980），再到ICF（WHO,2001）已经是进了一大步，实现了质的飞跃。ICD对应的是医学科学，ICIDH对应的是康复医学，ICF对应的是多学科（康复科学）（见图2 ：ICF与ICD的关系）。与联合国发布的《残疾人权利公约》相比，ICF仍保留了医学血统，但是已经突破了医统天下。目前，中国仍处在ICD或ICD与ICIDH并存阶段，ICF系统理论的科学性和应用性并没有引起学术界和健康领域的足够重视。用ICF系统理论指引建立康复科学，推动高等院校建立健康和康复学院是充分的，对推动中国康复学科和康复服务快速进入ICF阶段，与国际接轨，甚至超越国际具有积极意义。

 

 

　　影响健康的因素很多，有疾病因素与非疾病因素。把与健康有关的学科统统划归医学是不合适的，不利于健康领域非医学等其他学科的发展。康复医学和特殊教育学只有从医学和教育学独立出来，以康复医学和特殊教育学为基础，融入其他学科，组建以康复为核心的新学科——康复科学，才能得到快速发展。养老服务的核心是护理康复，只有融入康复科学体系和康复服务体系，才能提升养老服务专业技术水平。在ICF系统理论和大康复理念的指引下，把研究解决影响健康的非疾病因素的相关学科整合成康复科学，建立与医学科学体系和医疗服务体系并列的康复科学体系和康复服务体系。

 

　　近年来樊代明院士提出的“整合医学”（整合生物因素、心理因素、社会因素和环境因素）与ICF系统理论高度一致。只合不分，庞杂无序，助长医统天下。合中有分，分中有合，大整合之中粗略小分是必要的。所以，用健康科学来整合医学科学和康复科学，确切地说，就是用康复科学来整合与健康相关的非医学学科，符合樊代明院士提出的“整合医学”（Holistic Integrative Medicine)大整合的观点；同时，用医学科学和康复科学来划分整合后的健康科学，成为健康科学的两大分支，共同支撑健康科学体系，符合世界卫生组织发布的ICF系统理论及其与ICD的关系，符合事物发展“分合论”的哲学思想。既可提升医学科学的精准性，又可削弱医学科学的霸权性。

 

　　在大健康科学的概念下，医学科学与康复科学是两个不同的学科，临床医师和临床康复师是两个不同的职业，医疗机构和康复机构是两个不同的执业平台，医疗服务与康复服务是两个不同的公共服务，医疗保险与康复保险是两个不同的健康保险。因此，健康科学应该由医学科学和康复科学共同建构，健康服务应该由医疗服务和康复服务共同建构，健康保险应该由医疗保险和康复保险共同建构。医和康是健康的鸟之两翼，车之两轮。只讲医，不讲康，或者以医代康，或者医康不分，铁板一块，或者重医轻康，都不是科学发展。只有医康并重，既分工又合作，相辅相成，协调发展，才是真正的科学发展，才是真正的健康福音，才是“健康中国”的本质内涵。

 

　　医学科学偏重于自然科学，追求精准性，技术指标量化程度高；康复科学偏重于人文科学，含有模糊性，技术指标量化程度低。精准性和模糊性都具有科学性,就如自然科学与人文科学相比，在技术层面谁高谁低，没有可比性,但是，具有科学性。只有将医学科学与康复科学紧密结合起来，才能有效支撑健康科学。所以，对于健康科学来说，康复科学与医学科学同等重要，医康并重，学科互动，发展完善健康科学体系，促进大健康服务业协调发展。

 

　　其实，对于每个个体生命周期全过程来说，没有绝对的稳定的长期的健康状态，亚健康或非健康即活动障碍状态是常态。国际公认的健康领域包含医学科学与医疗服务和康复科学与康复服务，医学科学主要针对的是疾病、病态和病人，康复科学主要针对的是亚健康或非健康状态即活动障碍状态和活动障碍人。所以，康复服务不是残疾人的专供服务或特供服务，涉及全体国民的健康。

 

　　（二）创建康复保险制度，完善健康保险体系

 

　　中国已经初步建立医疗保险、工伤保险等社会保险制度和医疗救助制度，以及义务教育、养老服务制度。但是，医疗保险和医疗救助制度不完善，缺乏康复保险和康复救助。康复项目纳入医疗保险的范围比较窄（只限9项），保障水平比较低。各项保险没有形成体系，就医疗保险而言，城镇职工医疗保险、城市居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险各自为政，相互独立，与工伤保险、生育保险没有相互衔接。城镇职工养老保险、城镇居民养老保险、新型农村养老保险也是各自为政，互不衔接，养老金基本用于衣食住行，很少用于支付护理康复费。所以，亟待建立康复保险制度和康复救助制度，打通社会保险、商业保险、社会救助和慈善救助之间以及各险种之间的关系，完善健康保险体系和综合性的健康保障体系。

 

　　1、康复与医疗的关系。康复是活动障碍人永恒的第一需求，长期需求，甚至是生命周期全过程需求。康复主要针对疾病前的障碍（亚健康）和疾病后的障碍（非健康），甚至疾病中的障碍。而医疗是病人在生命周期全过程中的阶段性短暂需求。医疗主要针对疾病、病态和病人。在生命周期全过程中，康复需求的时间跨度比医疗需求的时间跨度要长得多，康复需求的项目比医疗需求的项目要多得多，康复需求的供给渠道比医疗需求的供给渠道要多得多，康复需求可选择运用的学科比医疗需求可选择运用的学科要多得多。康复需求比医疗需求要宽泛很多，只要有障碍，有亚健康，有非健康，就有康复需求。康复与障碍是对应关系。（见图3：康复需求与医疗需求）也可以说，康复事业是大民生事业，康复服务是大健康服务业的重要组成部分。但是，康复需求所消耗的资源比医疗需求所消耗的资源要少得多。病人在医疗过程中几乎将医疗保险资源消耗殆尽，漫长的康复需求却没有任何资源可以支撑，医疗与康复这两个过程中的资源配置严重失衡，一方面过度医疗和医疗资源浪费，另一方面，缺乏康复和康复资源严重不足，造成健康概念被扭曲，生命质量不高。

 

　　　　    康复需求            医疗需求与康复需求          康复需求

                   亚健康                                                                   非健康

（图3：康复需求与医疗需求）

 

　　广东省2013年医疗保险收入与支出情况（广东省社会保险基金管理局网站，2013）：总收入976.57亿元，总支出727.72亿元。工伤保险总收入60.97亿元，总支出38.68亿元。根据综合医院康复科收入占总收入的比例推算，康复医疗的费用占医疗保险支出的比例很低，仅占2% 左右,约14.55亿元；工伤保险支付医疗占80%，支付康复占20%，(其中医疗康复占80%，职业康复占20%),约7.74亿元；据了解，2013年广东省教育系统特殊教育经费总支出1.32亿元左右，2013年广东省残联系统康复经费总支出3亿元左右。无论是医疗康复还是非医疗康复，康复总费用（卫生、教育、人社和残联系统）占医疗保险和工伤保险支付比例都非常低，约3.30%。（见图4:医疗资源与康复资源配置严重失衡图）所以，均衡配置医疗资源和康复资源刻不容缓。政府公共服务资源配置的目标是公平，生物医学绑架政府，造成政府卫生部门成了生物医学部，这种局面亟待改变。

 

 康复总支出占3.3% 

  (图4:医疗资源与康复资源配置严重失衡)

 

　　2、康复保险制度与健康保险体系。目前,只要与医疗相关的康复项目基本上纳入医疗保险报销范围，医疗保险的空间有限。然而，受观念影响，大部分康复项目与医疗无关，很难纳入医疗保险支付。虽然江苏、安徽、内蒙古和广东省9项以外的部分康复项目纳入医疗保险取得了突破，比如，广东省部分职业康复项目纳入工伤保险；广东省江门市将部分辅助器具适配和社会康复等康复项目纳入医疗保险，并享受家庭病床住院报销待遇。但是，要像美国一样，将所有非医学的康复项目纳入医疗保险报销仍然需要漫长的发展过程。借鉴国际经验,结合中国实际,单独建立康复保险制度与医疗保险制度并列，比较符合中国国情。随着我国民生保障事业的不断发展和经费投入的不断增大，为确保更多的资源投入用于康复事业的发展，满足活动障碍人（主要是残疾人）长期的康复需求，提高人们的健康水平,应在医疗保险、养老保险、工伤保险、生育保险和义务教育、养老制度的基础上，单独建立康复保险制度，形成健康保险体系，即健康保险包含医疗保险、康复保险（护理康复保险）、工伤保险、生育保险和养老保险。

 

　　对城镇职工医疗保险、城市居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及大病保险进行有效整合，并在此基础上，康复保险制度设计可以考虑将现行医疗保险缴费基数减半，作为增设康复保险缴费基数，均衡配置医疗资源和康复资源，老百姓保险缴费负担不变。这样，可以确保病前、病中、病后既可用医疗保险支付医疗费用，也可用康复保险支付非医学治疗费用。表面上看，增加了康复保险，似乎康复保险与医疗保险之和会大于原来的医疗保险；实质上，在病前、病中、病后用康复科学干预，花费了康复保险基金，但最终结果会导致医疗保险支出减少，康复保险与医疗保险之和会小于原来的医疗保险，提高人们的健康水平和生活质量。(见图5:医疗资源与康复资源均衡配置）

 

                    （图5：医疗资源与康复资源均衡配置）

 

　　同时，允许现行养老保险基金的50%以上可用于支付老年护理康复费用。运用医疗手段进行康复的，可选择医疗保险支付；运用非医疗手段进行康复的，可选择康复保险支付；如果属于老年人护理康复的，可选择养老保险支付；如果属于工伤导致障碍需要康复的，可选择工伤保险支付；如果属于生育生产过程导致障碍需要康复的，可选择生育保险支付；如果属于青少年教育康复的，可选择财政特殊教育专项经费支付。

 

　　在健康社会保险体系等社会保险制度的基础上，鼓励建立康复商业保险制度，形成健康商业保险系列，作为健康社会保险系列的有益补充。同时，参照医疗救助制度，建立康复救助制度，形成以健康社会保险系列为主体，健康商业保险系列、康复救助制度和医疗救助制度为补充的健康保障体系。（见图6：健康保障体系）在没有建立康复保险制度之前，只要与生物医学相关的医疗康复项目所需费用均可在医疗保险支付；只要与特殊教育相关的教育康复项目所需费用均可在特殊教育专项经费支付。在康复保险制度建立及健康保险系列完善后，康复项目所需费用支付渠道由康复需求者根据其实际情况进行选择。

　　（三）补齐康复服务短板，发展大健康服务业

 

　　康复服务是大健康服务业的重要组成部分，必须建立康复保险制度，并以此为经济支撑推进康复服务走专业化、职业化、标准化、法治化、市场化、信息化发展道路。为促进康复服务快速发展，顺应政府职能转变和行政审批制度改革的需要，不选择医疗服务的行政许可和行政审批制度，康复服务实行比较宽松的行业协会自律，建立康复服务协会，制定行业标准，规范有序发展。

 

　　医疗界对康复医学称为“康复那点儿事“，教育界对特殊教育（具有康复效果的）也称为“特教那点儿事”，养老服务界对老人护理也称为“看护那点儿事”。但是，对活动障碍人（主要是残疾人）来说，康复就是天大的事，就是顶天立地的大事。康复是针对所有活动障碍者，对于医教结合和医养结合来说，医针对的是活动障碍的病者，教针对的是活动障碍的幼者，养针对的是活动障碍的长者，医、教、养的本质都是康。治愈疾病，恢复健康是医学科学研究的主要内容；特殊教育学康复的本质和内涵尤为突出。提升幼者认知能力和行为规范，减缓长者功能衰退速度，提高人的生命质量、预期寿命和健康水平，是康复科学研究的主要内容。医属于卫生部门主管，教属于教育部门主管，养属于民政部门主管，医教结合、医养结合远远不够。用康去整合医、教、养及其他学科，有利于克服政府部门资源配置条块分割的弊端，简单、明了、全面、高效。

 

　　康复服务是知识密集型与劳动力密集型相结合的现代服务业，发展康复服务充分体现人道主义思想、人权保障观念和以人为本理念，是满足活动障碍人康复需求的有效措施，也是应对人口老龄化的长久之计，有利于扩大内需、拉动消费、增加就业，促进经济健康发展和社会和谐稳定。所以，康复需求市场潜力巨大，是未来经济新增长点。补上康复这块短板，医康并重协调推进大健康服务业发展，是创造新供给，释放新需求的重大举措，与“十三五”发展规划的主要精神不谋而合。

 

　　（四）遵循价值规律，实行健康服务价格改革

 

　　目前，中国健康服务价格构成不合理，严重低估从业人员的劳动付出和技术含金量，挫伤了从业人员的积极性。据了解，医疗服务价格构成中，药品费用占40%，医疗器械检验耗材费占20%，运维管理占10%，从业人员费用只占30%。70%的药品被国际药企垄断，80%的医疗器械被国际大公司垄断。政府财政投入只补需方，不补供方，造成“政府投入给患者多少医保，医院就从患者身上掏走多少”的恶性循环，医疗服务的财政投入接近GDP的6%，看病贵的问题依然没有解决。医院为了维持运营，稳定从业人员，只能多开药，多检查，收红包。甚至官商勾结，走向腐败，医患矛盾紧张难以解决。理想的医疗服务价格构成应该是：从业人员费用占60%以上，药品和医疗器械耗材费占30%以下,运维管理占10%以下。康复服务价格构成中，从业人员费用占75%以上，康复器械耗材费占15%以下，运维管理占10%以下。中央八项规定和强力反腐为改革创造了良好环境，抓住机遇，努力推进健康服务价格改革。一是财政投入按一定比例既补需方，也补供方；二是专利药品、单一来源药品及部分量大药品和专利医疗器械及部分量大医疗器械由国家集中招标，与国际大公司博弈，降低药品和医疗器械费用；三是国有资本进入药企和医疗器械企业，作为公益性国企运营，逐步提升国际竞争力；大幅度提升健康服务从业人员的经济待遇，充分体现劳动和技术的价值；四是大力开展国民健康科普知识教育，引导国民科学合理用医用康，避免过度医疗造成的资源浪费。

 

　　（五）对分级诊疗制度怎么看

 

　　分级诊疗制度难以推行。大家都是学医的医师，为什么我要去基层社区卫生服务中心工作呢？如果提高基层的待遇，基层人员的收入等于或者高于高层医疗机构从业人员的待遇，不符合市场机制和价值规律。医康并重协调发展健康服务业是破解分级诊疗制度的关键，核心就是医师和卫生员分开执业就可以解决问题。改革开放以前的农村赤脚医生和机关企事业单位的医务室的卫生员都不是现代意义的医师，但是很管用。医师处理疾病引发的健康问题，卫生员处理非疾病引发的健康问题，大家分工明确，效率很高。医学院培养医师，卫生学校培养卫生员、护士，如果嫌卫生员名称不好听，可以换一个现代化一点好听的名称，比如，健康咨询师或者康复咨询师、或者康复师之类的，这类健康服务人员就不要和医师攀比。医学是很难学的，一个成熟的医师要不停地学习超过10年。所以，看医师是很贵的，医师的收入高是理所应当的，医师应该很珍贵，得到社会尊重和认可。基层就不要开设医院和配医师了，开设健康服务中心、或康复中心或卫生服务中心之类的，多配健康咨询师或康复师就可以了。本来妇女怀孕生孩子是生理自然现象，根本就不是疾病，现在也都作为疾病让妇产科医师来处理，原来的妇幼保健院是很好的名称，现在改为妇产科医院。现在是一锅粥，都是医疗机构，省、市、县、乡镇和社区都叫医院。大学里只有医学院，没有健康学院或康复学院，疾病与非疾病的健康问题混为一谈，医师职业与健康咨询师或康复师职业混为一谈，医疗机构（医院）与非医疗健康机构（康复机构）混为一谈。最终造成，健康服务提供者不弄一顶医师的帽子戴上，就要下岗没饭吃；健康服务使用者不冒充病人或患者，就不能用医保支付。所以，应从学科入手，医康分开，建立与医学科学并列的康复科学，建立与医师并列的康复师职业，建立与医疗机构并列的康复机构，建立与医疗保险并列的康复保险。健康问题（急诊除外）首诊应该由康复师接诊，未经康复师首诊的，不得看医师。医康并重，协调发展。

 

　　综上所述，借鉴国外发达国家的先进经验，结合中国学科学位体系的实际，中国高等院校直接与国际知名大学合作办学，医教结合，医养结合，多学科融合，建立与医学科学体系并列的康复科学体系，综合性大学普遍建立健康和康复学院，培养康复科学人才；多职种整合，康复服务团队合作，建立与医师、教师并列的临床执业康复师专业技术职务系列；多行业、跨部门整合，建立多学科并用，与医疗机构、教育机构并列的康复机构，为康复需求者提供专业的康复服务；在充分实践的基础上，建立康复服务标准化体系和法律法规体系；遵循价值规律和市场机制，建立康复服务市场化多元主体，推动康复科学和康复服务有序发展；运用大数据理念和现代信息技术，建立康复服务大数据库和综合信息服务平台，提高信息化管理水平；整合医疗保险、工伤保险和养老保险，创建与医疗保险并列的康复保险制度，或者拓展医疗保险的健康内涵，将医疗保险发展成为健康保险（中国台湾地区称为健康保险，简称“健保”），为康复服务提供物质和资金保障。

 

　　实施“健康中国”发展战略，坚持健康服务公益性和非营利性原则，国家在宏观治理方面做好顶层设计，组建国家法人机构登记注册管理机构，用法治思维和法治方式营造良好的市场化环境；组建国家健康发展委员会，不断提升健康服务领域的治理能力；在市场化大背景下，谋划好健康服务供给侧结构性改革，医康并重协调发展大健康服务业，努力追寻国民“健康梦”，为实现“中国梦”作出积极的贡献。

 

　　（作者是中山大学管理学院EMBA硕士；研究方向：社会政策、社会营销、非营利产业、残疾人服务业、健康服务业、康复科学；著作《残疾人工作与社会建设》广东人民出版社2012年8月；现为中国残疾人事业发展研究会常务理事，广东省人大常委、内务司法委员，广东省残疾人事业发展研究会创会会长，中山大学中国残疾人事业发展研究中心特聘研究员，广东省残疾人联合会理事长、党组书记。此为原创文章，转载请注明 来源：昆仑策研究院）

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