国务院医改专家：人均医药费5年翻番，公立医院不能再走“自负盈亏”路子

点击：  作者：俞卫    来源：昆仑策研究院综合编发  发布时间:2015-11-19 09:11:14

 

 

　　【导读】

 

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　　把私人企业经营的“自负盈亏”激励机制用在公立医院里，单纯追求运营效率的提高，而忽略了医疗过程的治疗效率与健康效率。公立医院在这样一个不好的运营机制下偏离了社会公共目标，政府各个相关部门对这样一个机制是要负责任的。

　　公立医院要彻底放弃院长负责下的“自负盈亏”运营机制，实行规划、预算和绩效管理，政府要承担起办医院的财务责任，不能让医院自己去“挣钱”发展和生存。

 

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　　自 2009 年以来，我国医疗费用增长不但没有得到合理控制，反而增速更快。

 

　　根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，从新一轮医改方案实行以来，我国医疗总费用按人均计算5年内几乎翻了一番（2009年为784元；2013年为1467元），平均年增长率为17%。

 

　　虽然政府大幅度增加了对新农合和城镇居民医疗保险的投入，但医疗费用的高速增长抵消了政府投入的效果。新农合在 2009 年～2013 年之间人均保费支出增长了252 元，是2009年的2.27倍，可是同期人均医疗费用增长了 625 元，相当于新农合5年人均支出增长了2.5倍，也就是说医疗费用的增长大大超出了新农合保费支出的增长。

 

　　而医疗费用增长对城镇职工医保人群的影响则完全由医保承担。该人群人均医疗费用从2009 年～2013年增长了 755 元，而同期城镇职工医保人均保费支出增长了849元。

 

　　由于城镇居民医保与新农合保障水平近似，由此我们可以得出一个结论：从 2009 年新一轮医改实施以来，对于占人口近80%的新农合或城镇居民医疗保险的人群，个人承担了2/3的医疗费用增长，医保承担了1/3，难怪大多数居民感觉到医疗费用越来越贵。

 

　　费用增长过快 内因外因兼有

 

　　内因——把私人企业经营的“自负盈亏”激励机制用在了公立医院。政府把办医院的财务责任完全交给了院长，职工薪酬和医院发展取决于医院经济效益，效益好的医院自留，效益差的政府不会让医院倒闭，但也没有客观补助标准，政府财政不对医院职工的收入水平负责，医院的净收入 (收入减支出) 是职工薪酬和医院发展的主要资金来源。

 

　　这种办医方式的基本思路是希望通过结余自留的机制鼓励医院提高运营效率。但是，我们忽略了医疗服务资源配置效率中生产效率、治疗效率和健康效率3个层次的内涵差异和社会意义。

 

　　对于公立医院，除了生产效率外，还要关注治疗效率。生产效率的目标是以最低成本提供每一项服务；治疗效率的目标是以最低成本治疗每一个疾病。医院只有同时关注这两个效率，医疗费用才能合理控制。但是“自负盈亏”的激励机制仅仅刺激生产效率，对治疗效率反而起反作用，因为用最低成本治疗疾病同净收入最大化的诊疗方案相互矛盾。

 

　　外因——公立医院改革政策不治本也不配套。公立医院改革没有从解决“自负盈亏”的运营机制着手，而是以解决以药补医为切入点，试图通过挤掉所有服务项目的盈利空间来改变逐利行为，降低费用增长。同时也希望通过提高人工服务价格，解决价格扭曲问题来改变医院诊疗行为。但是这两项改革措施并不能引导医院用最低成本治疗疾病 (提高治疗效率)，原因在于：

 

　　第一，在“自负盈亏”机制不变的情况下，挤压盈利空间会导致费用上升更快。挤掉医院盈利空间的政策是多头的，但人工服务价格调整没有同时跟上。

 

　　医改政策除了药品加成下调外，还有医保按病种付费、总额控制、次均医疗费用控制、基本药物优先使用等政策，目的是减少医院盈利空间。

 

　　可是人工服务价格调整在多数地区都不到位，也没有同步进行。在“自负盈亏”的运营机制下，医院必须保证职工薪酬的稳定增长，当盈利空间被挤压后，医院不得不从两个方面进行调整：一是提高生产效率，增加人均工作量；二是调整结构，增加“含金量”高的服务。

 

　　但是靠增加人均工作量降低医疗成本是有极限的，人均工作量不断增加使医生劳累不堪，医疗质量下降，医患矛盾激化。而增加“含金量”高的服务再次提升了治疗费用。

 

　　第二，在“自负盈亏”机制不变的情况下，调整价格也不解决问题。即使是所有药品材料，检查检验，和医院运营都按照成本收费，只要“自负盈亏”机制不变，医院仍会忽略治疗效率，或以低于平均值成本的方式使用人工和药品材料，或以低风险高成本的方式组织诊疗方案来追求净收入的最大，因为每一位院长都希望把自己的医院做大做强，都会以各种方式提高医院的经济效益，其结果还是推动医疗费用持续上升。

 

　　第三，由于医疗服务的复杂性，医院调整诊疗手段的余地总是存在，以治表的方式控制医疗费用很难成功。

 

　　笔者曾研究了2007年药品加成严格限制在15%的政策对十几家大型三甲综合医院的影响。研究结果显示，政策实施前一年，各医院药品加成在30%左右，药品差价收入在政策实施当年锐减22%，相当于人员支出的20%被蒸发了，医院普遍亏损。

 

　　但是，在加成率保持在15%的情况下，药品加成收入在第2年开始回升，第3年就超过了原先在30%加成率时带来的净收入。药品加成的增量一部分来自于门诊量和住院人数的上升 (提高人均门急诊次数和床位周转率增加运营效率)，另外一部分则来自于“调结构”(增加手术等住院患者比例)、增加检查检验、增加高价药品使用等诊疗方式。3年之后，医院转亏为盈。

 

　　控制费用提高效率是首要目标

 

　　在我国经济增长下行的新趋势下，近几年医疗费用的增长已经严重超出了群众、企业和政府的承受力，控制医疗费用提高治疗效率应该是公立医院管理的首要目标，改革可以从3个方面入手。

 

　　首先，公立医院要彻底放弃院长负责下的“自负盈亏”运营机制，实行规划、预算和绩效管理，政府要承担起办医院的财务责任，不能让医院自己去“挣钱”发展和生存。基本原则就是按照医院提供的服务量，保证运营所需要的经费。而医院，特别是我国大城市的大型医院也要放弃多挣多得的理念。只有在这种机制下，我们才能要求医院按照社会的目标提供医疗服务。

 

　　其次，办医单位要实行院长绩效考核制，考核指标要包括生产和治疗两个效率。在院长绩效考核的同时也要改变医院内部院、科两级的分配方案，要放弃过去与经济效益挂钩的模式。专科之间，医生、医技和护士等岗位之间的薪酬差异应该尊重劳动力市场的规律和工作绩效，而不是创收能力。

 

　　第三，医保部门要改变管理目标，从费用控制转换到为患者购买成本效益好的医疗服务。人社部应该建立国家诊疗手段和药品使用评估中心，为全国医保部门提供指导意见。

 

　　各地医保部门要以成本效益为原则，对医疗服务的诊疗手段进行有效管理，以当地经济水平为参考制定合理的报销项目和药品目录，为患者购买性价比好的服务，努力排除过度诊疗手段。对医保部门要实行绩效考核制度，要把上述目标纳入绩效考核指标体系。

 

　　第四，公立医疗系统要以最低成本提供疗效很好、但价格昂贵又没有类似替代品的诊疗手段和药品。我国目前的经济水平还难以承担世界先进诊疗手段和新药品的高昂费用，但是能够让危重症患者得到最好的治疗是社会的期望。

 

　　此外，近年来我国大型公立医院的检查检验设备和药品材料使用都已达到了发达国家的水平，而这些设备和药品的应用也同时在需方 (患者) 形成了治疗习惯。改革不能倒退，公立医院要承担起以最低成本提供先进诊疗手段和新药品的责任，政府要通过各种手段把每一个环节的成本降下来。

 

　　公立医院也要积极展开科学研究，让成本效益好的先进诊疗手段和药品尽快国产化，以降低使用成本。

 

　　科学和客观地进行控费改革

 

　　医药卫生体制改革的成功要有政治决心，但同时也需要科学和客观的态度，有3个方面值得关注。

 

　　一是管理体制转换需要学习培训和基础设施建设。

 

　　从“自负盈亏”转向预算和绩效管理时，政府办医部门和医院管理部门都要学习预算的制定与监督管理、绩效指标体系的制定与考核奖惩方法，同时要建立配套的数据采集和核算体系。

 

　　二是改变诊疗方案不仅是医生的问题，也包括患者的习惯。

 

　　美国佛罗里达州老年医疗保险人均费用几十年一直是明尼苏达州的2倍左右，这种现象很难讲是医生诱导还是患者就医文化的差异。对于我们目前已经形成的就医习惯，要研究内因，以疏导为主。

 

　　三是要强调政府执行力。

 

　　我们很多规章制度都具备，问题是不落实。因此，要建立落实改革政策的问责机制，要把政策实施中有决策权力的各个部门都纳入绩效考核之中，包括对办医部门在医院规划、预算管理、院长绩效考核等方面的成效，对医保部门为患者购买服务的成效，对财政、价格等部门政策制定中应该承担的责任是否履行等都应该有问责机制。

 

　　我们的公立医院是在一个不好的运营机制下偏离了社会公共目标，政府各个相关部门对这样一个机制是要负责任的。在改革中曾经培养了一批能在市场上博弈的“企业家院长”，今后则需要一批以社会责任为首要目标的管理英才。

 

　　（作者系国务院医改咨询专家委员会委员、上海财经大学公共经济与管理学院教授）

 

　　附：

　　深圳商报：医院自负盈亏难以不计报酬先救人

　　（作者：叶祝颐）

 

　　网帖称，“湖南永州市新田县中医院见死不救，将在车祸中受重伤的教师谢桐军抛弃在垃圾堆”。记者调查得知，谢桐军此前受伤昏迷路边，几天后被村 民发现，随即被120送往新田县中医院，几天后家属却在院外的路边找到他。家属称，有人目击谢桐军被中医院遗弃。谢桐军此前受伤是遭遇车祸还是抢劫，也暂 无结论。11月29日，有媒体记者向新田县中医院院长卢敏求证未果。新田县目前已成立调查组。

 

　　河北安国中医院医务人员遗弃流浪女事件刚淡出公众视野，新田县中医院见死不救、遗弃伤者的消息又浮出水面，医德沦丧至此，令人唏嘘不已。

 

　　但是，值得反思的是，医院为何放着送上门的生意不做，要遗弃伤员呢？这仅仅是医德问题吗？在此，我想说一则旧闻：洛阳市卫生局一项调查显示，洛 阳市7家三级医院无主病人一年欠费总额362．2万元。无主病人所产生的巨额费用，由于难以追偿，医院抱怨连连，无主病人成了他们的心病。医院遗弃伤者令 人愤慨，但是“无主病人影响医院正常经营”让人无法释怀。

 

　　卫生部Ｎ次强调见死必救，地方政府一直强调救死扶伤，社会舆论更是一再呼吁医院不能因为经济利益而拒收病人。但是医院对交通事故伤员、流浪病 人、无主病人、无钱病人见死不救的现象并非个别。尽管医院一再被推到舆论的风口浪尖，社会舆论往往都是谴责医院对患者严重不负责任，践踏患者治疗权利。但 是谴责归谴责，医院不救人的新闻仍不时上演。

 

　　当然，医德滑坡、医风不正、创收思维作怪，是医院见死不救、遗弃伤者的重要原因。笔者认为，对此现象需要做一些制度反思。现在的医院多是自负盈 亏的经济实体，多靠创收来保证医院正常运转。如果医院救治没有经济能力的病人，往往很难从政府得到政策倾斜与经济补偿。在这种情况下，指望医院不计报酬先 救人，显得勉为其难。

 

　　保证每个伤病员的治疗权利与生命权利是医院的职责，更是政府的应尽之责。政府不仅要制订见死不救的罚则，惩罚遗弃伤者的医院与医务人员，而且要 做医院的经济后盾，给医院吃定心丸，让他们愿意救人。如果不能解决医疗费用难题，即使医院迫于道德舆论和官方的压力，勉强同意救人，也难免心不甘情不愿， 救人也不会全力以赴。

 

　　因此，要化解医院见死不救难题，不能寄希望于对医院加强医德教育，也不能满足于患者求助、媒体呼吁、政府施压、医院救人的被动救人模式。政府要 牵住“见死不救”的牛鼻子，为特殊群体的医疗费寻求制度出口。只有政府完善医院救死扶伤的配套措施，建立医疗补偿制度，纳入地方财政预算，为特殊群体医疗 费用埋单，消除医院救人的后顾之忧，才有望打破医院见死不救的僵局，避免医院遗弃患者之类的悲剧重演。

 

 

　　人民日报：由于实行自负盈亏的经济政策，很多公立医院鼓励医生多开药、滥检查

 

　　近年来，“天价药费”事件并不罕见，不仅在民营医院屡屡发生，而且在公立医院也频频上演，集中暴露出我国医疗体制的弊端。专家认为，公立医院是我国医院的主体，也是百姓看病就医的主要场所。由于实行自负盈亏的经济政策，很多公立医院为了多创收，鼓励医生多开药、滥检查，从而使医患之间形成严重的经济利益对立。因此，过度医疗的根源在于公立医院扭曲的补偿机制。

 

　　由于挂号费和手术费低廉，而且多年不调整，医生不能从劳动中获得有尊严的合法收入，这就使得部分医生铤而走险，收取药品回扣等不正当收入

 

　　以药补医是我国公立医院的一大弊端，被称为“万恶之源”。这一制度原本是为了弥补公立医院的收入不足，政府允许医院在药品进价上加成15%—20%，但实际上却演变成了过度医疗的“推手”。我国公立医院的补偿结构主要由四部分组成：药品收入、检查收入、劳务收入和财政补助。目前，在各级医院的总收入中，财政补助只占10%左右，而药品和检查收入占了绝大部分。在这样的体制下，医院为了增加经济效益，就必须多开药、多检查。

 

　　北京协和医院变态反应科主任尹佳说，目前，北京市医生的挂号费都是执行1999年制定的标准，分别是5元、7元、9元、14元。而在北京协和医院周围，一碗牛肉面是16元，一次证件快照是20元。由于挂号费和手术费低廉，而且多年不调整，医生不能从劳动中获得有尊严的合法收入，这就使得部分医生铤而走险，收取药品回扣等不正当收入。

 

　　物的价值超过人的价值，是我国医疗收费的一个突出问题。据北京市卫生局2010年公布的医院成本核算数据显示，超过50%的医疗项目存在不同程度的亏损。

 

　　此前，北京市曾对8家三级医院进行调查，共核算医疗项目18257项，其中盈利的为43%，亏损的为57%。从总体收益看，8家医院都呈现较严重的亏损状态，盈利的医疗项目收益不能弥补亏损的医疗项目带来的损失。其中，护理费、治疗费、门诊挂号诊疗费、住院诊疗费全部亏损，手术费盈亏不一，有些手术盈利很高，但多数手术亏损。盈利的项目主要是化验费、检查费。在亏损项目中，有4919项是政策性亏损，即医院无法通过加强管理提高效率而扭亏为盈，需要得到政府的补偿，这部分项目占到了总医疗项目的27%。

 

　　公立医院几乎都在给科室下达创收指标，按收支结余分配奖金。如果科室完不成创收任务，就会被扣罚奖金。在这样的激励机制下，医生必然会靠诱导消费增加收入

 

　　中国医学科学院医学信息研究所所长代涛认为，很多公立医院背离了公益性质，过度追求经济利益，原因就在于绩效考核机制导向错误。目前，公立医院几乎都在给科室下达创收指标，按收支结余分配奖金。如果科室完不成创收任务，就会被扣罚奖金。在这样的激励机制下，医生必然靠诱导消费增加收入。

 

　　北京某著名三甲医院一位医生说，院长考核科主任的一个重要指标就是经济效益。因此，很多科主任热衷于引进新技术，增加服务项目，以获取更大收益。例如，胸外科引进液氮冷冻机，用于术后病人的肋间神经冷冻，以达到暂时止痛目的，价格是每次2000多元，属于自费项目。其实，这项技术完全没有必要。对于外科医生来说，只要改进一下缝合方法，如采用保留肋间神经关胸术，即可避免神经损伤和疼痛。这样的缝合方法虽然有利于病人，但无法给科室创收，因此很难普及推广。

 

　　如今，很多医院都热衷于引进赚钱的项目，制造了很多“无效的需求”。例如，北京某医院肿瘤科引进了一项“基因检测技术”，医生极力推荐术后病人把病理组织交给一家公司进行检测，以便更准确地选择化疗药物。事实上，这项技术还很不成熟，疗效尚缺乏验证。但是，科室为了增加收入，总是诱导患者自费检测，每次是8000多元。

 

　　北大人民医院心脏中心主任胡大一说，心脏支架有两种，一种是两三千元的金属裸支架，一种是上万元的药物支架。这两种支架各有利弊，不同的病症应该选择不同的支架。但我国几乎全部使用药物支架。这主要是因为便宜的支架利润空间小，贵的支架利润空间大。卖贵的支架，从医院到科室到个人，都能得到更多的经济利益。各种利益链的存在，最终伤害的是患者利益和公众健康。

 

　　医院盲目追求“世界一流”，医生盲目追求高新技术，是过度医疗产生的一大“温床”。“技术至上”主义的盛行，导致看病越来越昂贵

 

　　医院盲目追求“世界一流”，医生盲目追求高新技术，是过度医疗产生的一大“温床”。近年来，随着CT、核磁共振、PET等高端检查仪器的普及，廉价的X光、黑白B超等设备在大医院几乎绝迹。例如，一名怀疑骨折的患者，本来只需要花几十元拍张X光片，如今却不得不花几百元拍CT片。虽然成像效果更清晰了，但在临床诊断上并没有更大的实际价值。

 

　　类似的例子比比皆是。例如，CT冠状动脉成像本来只适用于胸痛病人的检查，但现在被普遍运用到高端体检中。心脏植入式自动除颤器本来适应症是针对已发生过心脏骤停的病人，但现在已广泛用于预防中，成为恶性心律失常的治疗手段。研究显示，该技术对九成心律失常者没有效果。

 

　　北京大学肿瘤医院的一项统计资料表明，20年前，胃癌诊断通过纤维胃镜、常规活检病理诊断等只需440元，而现在基础诊断需要2830元，如果使用核磁共振等诊断技术，所需的花费则上升至8000元—10000元。胃癌化疗从20年前的每人次平均100元，已提高到现在的15050元。然而，费用的上升并没有带来胃癌5年生存率的提高。研究显示，1975—1980年，三期至四期胃癌病人5年生存率是43.2%，1991年—2000年却是41.1%。

 

　　中国科学院院士韩启德指出，医学技术的发展，有可能带来一系列的负面影响。一些医生认为，有了新技术你不用，就代表你技术不行。这种“技术至上”主义的盛行，导致看病越来越昂贵。

 

　　韩启德认为，技术的发展要以社会和个人经济承受能力为衡量指标。价格低、效果好的适宜医学技术，不应该在新的治疗手段出现后被抛弃，一味追求新的、昂贵的技术，而丢掉了最简单有效的手段，违背了医学价值。

 

　　北京大学中国经济研究中心教授李玲说，在对外开放的条件下，许多高成本的医疗技术被引进我国，但其中不少是可以被更加便宜、更加经济的技术替代的。技术密集型、资本密集型的路线，是当今发达国家面临医疗成本压力的重要原因。对于我国来说，必须坚持适宜技术、适宜药品的道路。

 

　　（来源：昆仑策研究院综合编发）

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