最近刷屏的一则新闻，非常有助于分析医患冲突为什么愈演愈烈。

央视记者历时8个月，调查了上海、湖南的6家大型医院，揭开了这个秘密。央视的调查表明，回扣竟占药品价格40%，医药代表的提成占10%。药品的回扣一般至少要在中标价的20%以上，才能保证有一定的销量。医生一般只开回扣比例高、金额大的药品。而且，他们发现，一些常用药品，上海市药品中标价一般是市场批发价的5倍左右，最高的超过了10倍。

看病贵一直被社会诟病，药品贵是一个重要原因。药品回扣虽然不能说是药品价格高的唯一原因，但肯定是其中一个重要原因。虽然不能说每家医院每个医生，都有拿回扣的行为，但要是说药品回扣是一种医疗系统非常普遍的现象，应该并不为过，央视记者发现的只是冰山一角。

现在的医患冲突很多，医患关系越来越紧张，患者和医生之间的不信任很常见。有时候冲突发展到暴力的程度，酿成恶性事件的也不时见诸媒体。

医患冲突频发，可能每个个案的是非对错都有其特殊性，但大量的事件出现，至少说明一个事实，患方对医生的信任度下降，信任度的下降，又会因为一些因素，演变为患方对医方的对立情绪，加上患者自身的一些因素，就容易导致暴力冲突事件。以上，就是医患冲突的心理发生机制。针对医生的暴力，是医患矛盾尖锐的一种极端的表现形式。分析医患暴力事件的成因，不能脱离医患之间不信任在社会范围内的加剧这个基本背景。一种社会心理的形成要到经济因素里面去找。

这种不信任是从什么时候成为一种现象的呢？在公费医疗的时代，医患之间的关系还是整体和谐的，医患之间也不能说就绝对没有矛盾，但整体而言是很少的。那个时候，“救死扶伤”不只是医院墙上的标语，大多数医生也是自觉这么做的。那个时候医疗体系是纯公益性质，开药和检查费用和医生个人的利益并不挂钩。医生的职业被定位在为人民提供医疗服务，医生和患者之间是服务与被服务的关系，因为医生的职业行为和医生的个人经济利益没有直接的联系关系，医患之间的关系就变得很单纯。医疗市场化之后的医患关系，增加了很多东西。私立医院自不必说，公立医院，医生个人也开始直接参与到药品的利益链当中参与分配。医患之间还增加了经济利益的冲突关系。医生希望多开药可以多拿回扣，而患者则苦恼于看病贵。医患之间经济利益的冲突，是医疗服务的市场化之后才成为一种普遍现象的。

虽然现在中国的公立医院还是提供医疗服务的主体，但不可否认，市场化已经注入医疗服务的各个环节之中了。一是，医生的个人薪酬激励跟病人的治疗费用直接挂钩，有些公立医院医生开药、做手术个人都有提成，医院的这种激励机制固然提高了医生的积极性，单着容易导致过度治疗问题的原因。疗效差不多的药，医生就可能选择贵的那种。一些可手术可不手术的，医生会建议手术。中国产妇的剖腹产率特别高，也有医院的激励机制在起作用。在从药品出厂到药品用于临床之间的利益链中间，医生个人也直接参与其中，出现了医药代表和医院医生之间药品回扣这个怪胎。上述因素的存在，导致医生和患者之间出现利益的冲突，这种利益冲突是医患之间互相不信任的经济根源。

这种患方对医生的不信任情绪是会积累的，还会经过人际关系的传递和媒体的报道渲染，迅速演变为一种社会的普遍心理。当治疗的结果不尽如人意，不信任就会发展成为患方对院方和医生的怀疑。患者认为是医院出现了医疗事故，而院方极力辩白否认，谁也说服不了谁。患者家属在悲痛的心情下，情绪会更加容易失去控制，对医生的怀疑，又会进一步演变成针对医生个人的仇恨。加上患者自己的性格因素，这样就容易酿成暴力冲突事件。

所以，很多严重的医患暴力事件的发生，不只是个体的因素在起作用。医患的激烈冲突，有些情形是医院对患者的不幸负有责任，还有一些是医生尽责，也没有失误，但患者家属还是采取怀疑的心理，这种怀疑的基础就是平时潜存于心中的不信任。这种不信任，并不是针对哪个医生个人的不信任，是患者对现行整个医疗体系某种程度的不信任，这种不信任是产生于平时，并在心中潜藏。很多医患冲突发生，但患者家属的情绪其实并不是完全是针对医生个人的，而是平时积累在心里的针对整个医疗体系的不信任也在发挥作用。这种不信任，会借助医疗服务过程中的某些因素演变成针对医生个人的敌视。很多时候，一些尽职的医生成为患者家属暴力的对象，是在替整个医患之间的不信任代为受过。

理论上医生的定位就是白衣天使，但是市场化因素的导入，让医生的现实定位出现了多重的异变。但对经济利益的追求，让一些医生还伴有商人的角色，和医药代表成为共谋。我相信不是所有医生都这样，但部分医生存在这些现象，却容易让医生整体的社会评价降低，让社会产生对医生整体的不信任。让那些洁身自好的医生，也笼罩在医患不信任的氛围里。

回扣问题、红包现象的大量存在，责任也不能全部怪到医生头上，还真是有体制的责任，但这个体制，不是社会主义的原有医疗体制，而是医疗改革改出来的现行体制，是医疗走向市场化导致的体制问题。

医疗市场化改革，造成了很多新问题，产生了很多依附于医疗利益链之上的利益群体。现在中国有几千家药企，药企之家存在着激烈的竞争。不同药企生产的同类药品疗效都差不多，但要用谁的药品，医院有很大的话语权。央视调查的结论是医生收取的回扣占药品价格的30%到40%，但回扣只是利益输送的一部分，而且是摆不上台面的那部分，还有一种公开的利益输送方式——“学术推广”活动。从公开的资料看，药企的销售费用居高不下，主要生产抗肿瘤药物的汇恒制药，销售费用占销售额的38.51%，销售费用主要包括市场费用、差旅费及车辆使用费。因为庞大的销售费用，药企的毛利率必须维持在惊人的水平，比如，贝达药业综合毛利率为97.02%，意味着出厂价格为100元，其中有97块是毛利。而患者拿到的药品价格，经过流通环节之后，又变成药厂出品价格的几倍甚至几十倍，其中又有大量的费用以各种灰色收入的形式，被各个环节的利益团体拿走了。羊毛出在羊身上，这些所有的成本费用最后都是由患者来承担的。

福建三明市深化医改小组组长詹积富认为：“如果全国300万的医药代表大军不消失，不转行，老百姓不吃冤枉药，不受冤枉刀，不花冤枉钱”。现行体制，药企要在竞争中生存，不得不雇佣大量推广和销售人员，三生制药员工总数3300人，营销团队就有1800人。贝达制药员工799人，销售人员就有334人。药企通过医药代表的“盯人”模式，把自己的销售网络延伸到全国的医院和医疗机构中。

身处这个医疗利益链条之中，个人想独身其身，是很需要对利益诱惑的抵抗力的。收取医药回扣和患者红包，仅仅归责为医生的医德问题，是不够的，医药市场化改革之后的体制因素，是更需要注意的原因。

市场化最彻底的就是私立医院，莆田系是这方面的代表。和公立医院不同的是，私立医院是整体都绑在市场化的利益链条上。医院变成了纯粹的企业，既然是企业，利润是第一位的，其他的考虑，包括为患者看病，都是从属于资本对利润的追逐的，为了经济利益甚至可以不择手段。最近网络上流传的一位医生的聊天记录，暴露出的问题就很触目惊心。

网曝聊天记录

现在有一种让人担心的趋势，就是在医患矛盾冲突加剧的情况下，还有人在推动医疗服务的进一步私有化和市场化。他们的理由是美国这么做。这种改革对于激化中的医患关系，简直就是烈火烹油，抱薪救火。美国医疗体系不仅仅运转成本昂贵而且低效，美国药企同样存在着利益输送问题，这并不是中国特色，而是医疗市场化的特色。美国的市场化医疗并非适合中国学习的对象。

要减少医患矛盾，还是要医疗回归公益性。中国不应该学习西方的那套医疗体系设计，应该探索和建立社会主义的医疗保障体系。古巴在这方面，就是中国学习的榜样。古巴是全民免费医疗，医疗水平世界闻名，人均寿命高于美国。中国现在经济发达了，按说已经有实力为全民提供免费医疗。古巴经济不如中国发达，都可以做到。市场化医疗的导致的医患互相不信任，只有在免费医疗体系中得到比较完全的解决。

央视曝光的红包事件，卫生部门仅仅处理几个医生，并没有多大作用。一旦引入市场化机制，那么医疗的功能定位势必要被经济利益链条绑架，医生就容易不由自主不可抗拒的为利益分配而做出有悖医德的事情。医疗市场化是药商和医生利益输送的温床。只要那个利益链还在运转，大量的医生就很难洁身自好。当务之急，是面对问题，找出原因，让医疗回归公益性。泛市场化思维，以为市场化一抓就零，是一种新式教条，也应该借助这个事件进行彻底反思了。