虽然美国是世界上经济实力最强的国家，但其医疗体系的效率在所有西方发达国家中垫底，甚至比许多发展中国家都要差。美国医疗花费远远高于其他发达国家，然而，高投入并未转化为高产出。 虽然耗费了巨额的医疗费用，但美国的医疗保险在广度和深度上都差强人意，未能为全体国民提供充足的医疗保障，而这一点是所有其他发达国家和不少发展中国家早已做到的。号称要实现“人人都有医保”的“奥巴马医改”实施后的15个月，美国18岁以上成人中仍然有11.9%没有医保;而这一数字在“奥巴马医改”实施前高达18%。

虽然医疗并不是决定健康的唯一因素，但美国医疗保障的欠缺已经严重损害了美国人民的健康。以最重要的健康指标——人均预期寿命和婴儿死亡率为例，目前美国人均预期寿命不到79岁，明显低于其他发达国家，与其高昂的医疗费用完全相悖。

可见， 在医疗体制的绩效上，美国充分彰显了其所谓的“美国例外主义”：一方面有着强大的经济实力，以及远超所有其他发达国家的人均医疗花费;而另一方面却长期存在大量人口没有医保或医保不足，健康指标甚至差于许多发展中国家。美国的医疗体制效率为何如此之低?而美国又为什么会选择并坚持这种医疗体制呢?

美国为何采用私人保险模式?

美国的医疗体制是私人保险模式，即由雇主为雇员购买商业医疗保险，作为公司提供的福利的一部分。在美国，政府的角色仅限定为给特定人群提供医疗保险，主要包括65岁以上的老人和部分穷人。美国模式下，如果一个人没有工作，或者其雇主不为雇员购买医疗保险，那么他(她)很可能就没有任何医疗保险。美国昂贵的商业保险价格进一步加剧了这种可能性。

那么，为什么所有其他发达国家都是由政府或非营利机构为全体国民提供医疗保障，而唯独美国采取了由雇主为雇员购买营利性商业保险为主的模式呢?

相对于由政府提供医疗保障，由雇主为雇员购买商业医疗保险的模式满足了雇主以及商业保险公司、医生、医院、医药公司等医疗产业利益主体的经济诉求。这些利益主体在美国异常强大的经济和政治力量共同决定了“雇主+商业保险”的模式在美国产生和发展。

这一制度对于资方掌握劳资关系中的控制权具有战略意义。它成功地将工人阶层分化成若干个利益团体，让工人分散地与自己所在企业或行业的雇主就包括医疗保险在内的福利进行谈判，这直接打击了工人力量。

第一，这一模式造成了工人内部的不平等。对谈判能力相对强大的行业或企业工人来讲，可以获得一些体面的福利，但对于大量缺乏与资方势均力敌谈判力量的工人，则无法获得充足的医疗保险、或者根本无法获得医疗保险。

第二，这一模式让工人的重心从为整个工人阶级争取全民医疗保障而斗争，转移到为小团体利益而与个别企业主进行谈判。

第三，由于部分工人可以从雇主那里获得一定的医疗福利，这降低了广大民众对于争取政府医保的政治斗争的支持度与热情。

此外，这种模式意味着医疗保险会随着工作的失去而失去， 因此，雇员越来越不敢与雇主对抗或发生矛盾，雇主则凭此获得更高的谈判力量。

与非营利性保险对所有投保人收取同样保费的做法不同的是，商业保险公司运用精算原则进行差别定价：向健康的人，往往也是经济条件较好的人，收取相对低的保费;向不健康的人，往往也是经济条件较差的人，收取相对高的保费。由于相对低价，越来越多相对健康的投保人被逐渐吸引来，这使得商业保险公司在40年代蓬勃发展起来，并在50年代共和党的执政期间迅速做大，并发展成为反对政府全民医保制度建立的主要游说团体。

“穷人保险”和“老人保险”是商业保险的“撇脂”

实际上，美国历史上工人阶级从未停止对政府全民医保模式的追求。然而，雇主和医疗产业各资本方集结在一起，一次又一次成功地凭借其政治和经济上的强大力量阻止了政府全民医保在美国的实现。

1935年，总统罗斯福签署了《社会保障法案》，建立了养老保险制度，成为美国政府至今为止提供的最主要的社会福利。实际上，这份法案最初明确将医疗保险也包括在政府承担的社会保障之中。但提案立即招致代表医生利益的美国医学联盟的反对，他们担心政府医保会限制其行医的自由，尤其是其从病人身上获得利润的自由。这个组织的影响力巨大，考虑到对整个《社会保障法案》通过可能造成的影响，罗斯福最终将与医疗保险有关的内容全部拿掉。

而劳工组织没有停止对政府医疗保险的追求。在此之后，美国劳动联合会决定继续在国会和各州推行政府医疗保险，为工薪阶层争取权益。1937年，美国劳动联合会的一名组织者在威斯康辛州推动政府为极低收入者提供医疗保险，但在美国医学联盟的反对下以失败告终。1939年，在产业组织联合会、全美汽车工人联合会等劳工组织的推动下，一份提议联邦政府拨款在各州建立医疗保险的议案在美国医学联盟的抵制下，再次被放弃。1943年，美国劳动联合会重新起草了一份全民医保方案，但历史又一次重演。1945年，在劳工组织支持下上台的总统杜鲁门试图重新推行政府医疗保险。然而，当又一份类似的提案被提交到国会，旋即被扣上了“赤化”的帽子。

共和党执政的20世纪50年代，政府全民医保的议题被搁置。《塔夫脱—哈特莱法案》对工人的有效打击，让一些工会领导认为短期内无法实现政府全民医保，一些行业工会继而转向通过行业集体谈判去赢得医疗保险。但这进一步固化了由雇主提供医保的模式。至50年代末，工会基本放弃了为全民争取医疗福利的目标。[page]

直到60年代民主党上台执政后，政府医保才再次成为政治议题，而工人组织再一次成为背后的推动者，最终1965年，总统约翰逊签署了《社会保障法案修正案》，建立了联邦政府出资，为所有65岁以上人群提供的“老人保险”; 由联邦政府和州政府共同出资、为收入在贫困线附近的低收入人群提供的“穷人保险”。

从表面上看，美国政府举办“穷人保险”和“老人保险”，而不是为全体国民提供医疗保障的做法似乎体现了美国强调“个人责任”的价值观，即认为个人应自食其力、政府只需对弱势群体伸出援手。而实际上， 这两项针对特定人群的政府医保之所以得以通过，是因为它符合了包括大雇主和商业保险公司等医疗行业利益相关者的资本势力的利益。由政府去承担这些低收益的人群，留下相对健康且支付能力较强的人群，对以利润为中心的商业保险公司来讲，是最划算不过的“撇脂”。

强大的利益集团导致一系列改革的失败

以商业利润为导向的医疗服务提供体系和医疗支付体系在20世纪60年代继续推高医疗价格和保费，而雇主则将保费上升的成本转嫁给工人。通过由政府独立举办覆盖全民的医疗保险来控制成本的呼声再次高涨。

1971年，马萨诸塞州民主党参议员E.肯尼迪(遇刺前总统约翰·肯尼迪的胞弟)提案政府通过工资和收入税收举办全民医疗保险，并成为唯一的保险提供者。这一提案具有颠覆性：政府作为唯一医疗保险提供者的身份将赋予其控制医生收入增长及医院的预算的谈判力量。毫无悬念地，这一提案中的激进内容激起了商业保险公司、医疗利益集团的坚决抵制，最终无法获得共和党总统尼克松的认同，以失败告终。1974年，E.肯尼迪再次提案全民医保，但这一次的方案向商业保险公司妥协，让其作为政府保险的代理人，并从成本角度考虑，对保险设定了起付线、个人承担比率等。但即使是如此妥协的方案，仍无法获得商业保险公司和医疗利益集团的支持，他们通过游说成功阻止了该提案的通过。1979年，E.肯尼迪进一步妥协，干脆放弃了让政府作为保险人，改为由政府提供保险代金券去购买商业保险，希望通过这种模式保证全民享有医保，但最终肯尼迪一再妥协的方案仍然无法摆脱失败的命运。

克林顿上任伊始，便将实现全民医保、控制医疗费用作为目标，以兑现其竞选期间的承诺。克林顿委任第一夫人希拉里·克林顿作为全国医改小组的领头人。希拉里最终推出的医改方案为“政府规制下的竞争”，即在各个区域内由保险公司牵头，联合多家医疗机构和医生，组成网络式的“健康维护机构”;参保人只要购买了某一“健康维护机构”的医疗保险，便享有在该机构的指定医院和医生处就医的权利。各个健康机构之间展开建立在服务质量和价格之上的市场竞争，而政府对其进行一定程度的监督。希拉里希望通过这一方式，由保险公司主动控制费用。尽管希拉里方案在设计上试图平衡各方利益， 但在推行中仍然受到了来自雇主、保险公司、医疗提供者的极大阻力。最终，在雇主、保险公司这些利益集团的联合抵制下，希拉里领导的医改归于失败。

早在2003年奥巴马竞选国会参议员时，曾表明其对于政府提供全民保险的立场，但随着时间推移以及其政治生涯的发展，奥巴马对于政府全民医保的态度发生了转变：

“如果从零开始，那么(像加拿大一样，不依附于工作的)政府全民医保应该是合适的。但是我们已经有了这些历史形成的制度，过渡、调整到另外一个不同文化下的制度恐怕很难实现。因此我们可能需要一个制度，它不会具有如此大的破坏性，以至于让人们觉得，突然间一个他们已经了解了一辈子的事情被丢掉了。”

正如有学者指出，奥巴马的话似乎暗示美国人民并不希望看到政府全民保险，但事实恰恰相反，长久以来，超过半数的美国人是支持政府全民保险的。 实际上，真正不希望看到政府保险的是医疗产业联盟，而美国的政策是在它们的立场上制定的。

在与各方的妥协下，2010年3月，奥巴马签署了《病人保护与可负担医疗法案》，将其上升为法律。该法案的主要内容包括禁止商业保险公司以既有健康问题等为理由拒绝出售医疗保险;要求所有有支付能力的个人必须获得某种形式的医疗保险;为不符合“穷人保险”收入标准的中低收入者提供税收抵免等措施。至此，美国近一个世纪为实现全民医保所做的努力终于有了实质性的一步。但是，从具体内容可以看出，奥巴马医改下的全民医保并不是像其他国家那样由政府提供，而是沿用并进一步巩固了过去几十年的“由雇主提供商业医疗保险”的医疗模式，并在实际操作中满足了雇主和医疗产业利益集团的诉求。

美国医改对中国的启示

奥巴马医改未改变美国原有的医疗模式，未触动利益相关者的“奶酪”。其后果是，美国医疗体系的顽疾——医疗费用庞大且持续攀升，无法得到缓解，反而有愈演愈烈之势。而另一边，保险公司、医疗服务提供者都赚得盆满钵满。换句话说，奥巴马医改的实质是通过增加政府投入(即将更多低收入者纳入)以及个人投入(即强制无保险的个人购买商业保险)来实现人人都有医疗保险的目标，但由于其医改方案缺乏对市场逐利机制的控制，政府和个人所增加的支出转变成了商业保险公司、医院、医生、药商等利益相关者的利润。这对当前正在进行中的中国医改具有极大的警示作用。

虽然中国的医疗体制不同于美国，但目前仍面临一个与美国同样的问题：一边是不断提高的政府支出和医保覆盖，另一边却是不断上升的个人医疗支出。之所以出现这样的问题，归根结底是因为医疗体制的逐利机制尚未打破，过度医疗仍是普遍现象。

1972年诺贝尔经济学得主肯尼斯·阿罗曾在其关于医疗的福利经济学的奠基性文章中一针见血地指出，“利润”这个词就是摧毁信任关系的信号。 医疗服务的逐利机制不打破，政府、企业和个人再多的投入、再广的医保覆盖率也只能转化成医生、医院、制药公司等医疗服务提供者的利润。好在与美国相比，中国的医院、医生、药商等并没有通过政治游说等方式操纵医疗体制改革方向的能力和土壤，中国完全可以完成美国囿于其体制障碍而无法实现的目标——只要中国政府有决心和魄力。