最日，百度医疗竞价排名的事在网络上引发了轩然大波。百度这般依靠垄断地位敲骨吸髓的行为确实应当谴责。另一方面，又是什么给了百度如此作恶的机会呢？事实上，医疗这样的公益性质行业，一旦交给私人资本，后果总是不堪设想的。在超额利润下，道德、甚至法制，便如同纸糊一般。所以哪怕在发达资本主义国家，医疗也很少交给私人资本。

        本期，我们重发两年前陈美霞老师在清华举办的一场讲座，以期对百度事件、甚至是近些年来的医改，有更深的认识。

        在19世纪相对和平的一个世纪后，20世纪上半叶爆发了一战、经济大萧条和二战法西斯主义，西方知识界都开始思考这个问题——为什么我们西方文明差一点毁灭？他们开出了两种截然不同的处方，一种诊断是波兰尼的看法，他认为过去本来镶嵌在整个政治、经济、及文化的社会机制的“市场”，被“去镶嵌化” ，市场原则主导了整个社会的运行。所以开出的处方是社会的“去市场化”，走福利化道路。而哈耶克认为是社会过分集体化、资本不够自由得结果，所以开出的处方是给予资本大自由，走自由市场的道路。

    首先我们要厘清这儿讲的市场的定义，此市场跟彼市场是不一样的。美国有跳蚤市场，台湾有黄昏市场，中国有各种各样的市场。而这儿讲的“此市场”是探讨一个社会应该怎样来协调管制和维持社会秩序的问题，自由主义者认为要用亚当斯密所说的看不见的手来管制协调社会秩序。此市场是资产阶级的意识形态，是资本主义运作的内在需要。

     资本主义社会得商品生产模式决定了M’一定要大于M。而要增加利润的压力迫使资本家必须要把商品卖出去，也就是一定要市场化。资本主义的运作逻辑是一定要设法市场化，一定要有更大的市场，商品才能卖出去。所以资本要积累扩大资本，就一定要争夺市场，一定要创造市场。所以乔布斯才说，只要能够打垮对手，花再多的钱也在所不惜。

而这个社会非常的不公义，它会带来剥削性(劳动者被剥削/压迫)、分配不平等和经济危机(利润率下降、恶性竞争、资本过度积累).

在这种情况下，社会一定要有一定的方式应对。这就是波兰尼的双向运动。一个就是市场的运动，另外一个就是劳动者的自我保护运动，这个自我保护运动就是二战之后西方工业化国家的社会福利运动，在这个时候各国就建立起不 同广度与深度的社会福利。

社会福利道路包含四大内涵：1.劳动阶级的再生产；2.在劳动市场对劳动者的保护；3.在生产现场的保护；4无生产能力者及退休者之保护。政府必须投入社会福利，来保护劳动者，对抗市场的运动，这些是社会福利的内涵。

为什么西方国家居然会走上社会福利的道路？我经常讲北欧国家欧洲国家之所以有社会福利，中国大陆有很大的贡献，大陆的社会主义制度给资本主义国家造成很大的压力。这些都是劳动者争取得来的，推动福利社会的原因有下面几条：第一是劳动者和资本之间的斗争，迫使资本家不得不做出让步；2、成功的社会主义革命（苏联、中国）对资本主义国家造成了压力，他们要避免其国内工人“有样学样”；3、资本尚未大量全球化，局限于国内市场，对资本形成很大的限制；4资本需要把生产与劳动阶级再生产成本的社会化以减少自己的成本；5 二战之后是资本主义的黄金时代，有比较高得利润率和经济增长率。

    从上图可以看出，社会民主国家的公民权、去商品化程度、去阶层化程度和反市场程度是最强的，而自由主义国家是最弱的。

    英国公医制是社会福利的医疗制度的典范，它从1948年开始推出，取得了良好的成效，受到英国民众的广泛爱戴，甚至伦敦奥运会时都要专门在开幕式时展示出来。而美国医疗走的却是市场化道路。美国在六十年代中期推出过老人医疗保险和穷人医疗保险。但是后来美国加大了对私立医院的扶植和投入，加剧商品化和市场化，公立医院逐渐溃退，医疗费用开始迅速飙升。奥巴马医疗改革之前，没有保险的人口是4700万，占总人口的五分之一。

    从上张图可以看出，实行公医制的英国，医疗支出占GDP的比例要比市场化的美国少很多，市场化使医疗费用不断地上升。

    下面几张图是美国一个学者测算出来的，说明美国如果实行NHI、NHS，它的医疗支出会减少多少。

   尽管这些专业的学者已经测算出来实行NHI和NHS可以有这么多的好处，但是美国的医疗制度没有任何的改观。为什么美国不像其他西方国家一样，没有公医制或全民健保呢?

    因为美国资产阶级太强大，占人口1%的资产阶级主导了一般产业，主导了参议院、众议院、总统府，主导了医疗产业。全民健保对他们赚取利润就很不利，而自由市场就很有利。而且美国没有劳工的政党，劳工的力量没有集结起来，运动的力量非常弱，所以美国就没有全民健保。他们每次碰到我的时候就感觉不好意思，说我们美国这个样子实在就很糟糕。他们努力地在推，推了一百多年但还没有成功。

    美国医疗体系市场化造成了严重的后果，全国医疗总支出不断的快速的上升，约5000万居民没有保险，2009年，140万个家庭破产，其中62%是因为生病或医疗费用——他们之中78%有医疗保险，即使有医疗保险，很多医疗费用也没有给付。

    到70年代末期的时候，社会福利就有一个大逆转。到七十年代末，资本主义黄金时期结束了，支撑社会福利制度的社会经济条件逐渐地消失，社会福利制度就开始消失，新自由主义取而代之，新自由主义的发展是一群人在推动，最著名的是哈耶克，一些新自由主义经济学家组建了佩勒林山学会，推动私有化、去管制化和国家角色的弱化。这种情况之下，各国医疗开始走市场化的道路。

     英国是社会福利式的医疗体系的最后堡垒，而这个堡垒也有可能即将被攻破。英国卫生部部长说美国与欧盟之间的主要贸易谈判不可以免除医疗，免除医疗的交易是不符合英国制药公司利益的，这些公司目前也无法进入美国进行交易。

     医疗体系从社会福利道路转向市场道路一般会走以下路径：第一，提供的医疗服务必须能被商品化，而且必须被商品化；第二，需要说服民众，让他们对新的“医疗商品”有需求，而且相信价格合理；而且没有其他替代的商品的存在；第三，过去公部门的医疗人员必须被转变成受雇者，为雇主赚钱；而且他们无法在其他地方找到适合的工作；第四，投入的私人资本因为投资的风险，都会要求国家提供资源—如，国家支付一部分或大部分医疗费用。

     台湾在五六十年代的时候，没有那么市场化。到六十年代就开始走更加市场化的道路，鼓励私营资本，八十年代就完全转向新自由主义。台湾五六十年代就建立公立医院，当时建立了两所大型医院还有20多所省市立医院，公立医院是医疗体系的主力。到七十年代私人资本开始投入进来，政府鼓励私人资本进入医疗产业，大型财团法人医院也开始出现。80年代中期以后，政府大幅度降低对公立医院的支持，让公立医院自负盈亏，以优惠政策刺激鼓励私营资本。

    医疗产业的利润率是比较高的，是8.87%，制造业只有4.79%，所以很多的资本想参与进来。同时，政府对私人资本大力支持，所以很多财团就进来了。大型医院利润率高，小型医院存活困难，很多就倒闭了。很多小医院就被排挤出去。在这种情况之下就产生了很大的问题。      

     现在台湾有一句话叫“六大皆空”，就是“内外妇儿急诊”科，没有人愿意去做，所以这几科的医生比较紧缺。因为医疗是劳动力密集型的，它要省钱节省成本，那么最容易减少的就是人力成本，所以医生都非常辛苦，异化很严重。在激烈的市场竞争中，公立医院为了存活，也“人在江湖身不由己”，大量雇佣合同工。

     台湾早已走市场化道路，中国大陆正急切地往市场迈进。现在大陆虽然医保覆盖率看起来比较高，但是水分也比较大。新农合得给付比例很低，只报销百分之四十，完全没有用。政府补助占公立医院收入的比例，比台湾还要低很多，我本来以为是反着的。大陆经济困难未就诊的比例也非常高，大概有百分之二十。在农村贫困人口中，有百分之三四十是因为疾病而贫困的。所以现在中国大陆非常有问题。

    《大逆转——中国人民共和国的医疗体制改革》这篇文章在中国大陆比较有影响力，很多人知道我是因为这篇文章。这篇文章讲了建国之后三十年的医疗卫生体制，这样的卫生体制在世界上非常出名的。这样的制度是在新中国内忧外患的背景下建立起来的，内部国民党留下了一个烂摊子，外部西方列强对中国虎视眈眈，围堵中国大陆，在这样的背景下，中国人民有勇气有智慧可以建立起这样一种制度，我感觉非常感动。世界银行，世界卫生组织大多数学者都非常赞扬。

     中国大陆究竟要走哪一条路？习近平上台之后做了很多有魄力的事情，不知道能不能改变医疗领域的格局。