【导读】医圣张仲景笔下的小柴胡汤，被人们称作是善治百病的千古神方，药物虽仅七味，却是寒热并用、补泻合剂的组方典范，更有人声称：用好此方，加减得当，靠它吃饭没问题！小柴胡汤真有这般厉害？且看国医大师方和谦的解读！

方师研读《伤寒论》造诣湛深，对《伤寒论》中小柴胡汤方剂的临证应用具有独到精辟的见解。《汤头歌诀》云：“小柴胡汤和解供，半夏人参甘草从，更用黄芩加姜枣，少阳百病此方宗。”方师认为“少阳百病此方宗”的说法不妥。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》98条讲到的“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，给后人引起很多争议。柴胡证有四个主要证候：胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕，往来寒热。但除此四主症外，亦有其他的柴胡证，如《伤寒论·辨少阳病脉证并治法第九》263条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，可见“柴胡证”千变万化。故临证治病要从理论上认识疾病，要具体病证具体理解，不能一见柴胡证，就使用小柴胡汤。

1 少阳病和小柴胡汤证

     《伤寒论·辨少阳病脉证并治法第九》269条“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也”，270条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪……”告诉我们少阳位于半表半里，为疾病发展的转折点，往里入脏可以一下就亡阳；可以出表，是三焦通会玄真之处。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之”等等。可见小柴胡汤虽是少阳病的代表方剂，但用小柴胡汤不一定就是少阳病，因此不能说小柴胡汤证就能完全代表少阳病。

少阳病是因六淫邪气干扰所致，而六淫之中只有风寒之邪干扰才用小柴胡汤。故风证可用，寒证也可用（往来寒热），火证可以用（郁而化火），燥证可以用（柴胡加芒硝汤），如此确立了小柴胡汤的适应证。但病因不同，仍需用不同的药物治疗。如黄芩汤是治少阳火郁，热邪入肠必下痢；凉膈散是散三焦火郁，证候偏上的（膈属少阳）；麻杏石甘汤是治少阳郁火，热邪迫肺等。如此看来“少阳百病此方宗”和“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”条文所用小柴胡汤只是针对柴胡证而言。

     2 少阳与三焦

少阳病属半表半里证，因此柴胡证在表有寒热之症，在里有肝胆疾患的表现。少阳有经、有脏、有腑、有手少阳三焦经、有足少阳胆经。《中藏经》言：“三焦为表里出入的通道。”《难经》言：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”并认为三焦是“有名而无形”。上焦包括心肺，中焦包括脾胃，下焦包括肝肾。方师认为三焦虽没有图形说明，不好划分，但它沟通了各脏腑器官，其形同脏，功同于腑，有“孤腑”之称。三焦和胆同属少阳，又称“相火”。《素问·至真要大论》言：“君火以名，相火以位”；李东垣言：“相火者，三焦胞络之火也”；张景岳则称为“命火”，在《三焦·胞络命门辨》中讲到“发源于命门，利于肝胆，游行于三焦。”方师认为“命火”是人体的精华所化生的动力、抗病能力，精气神的具体物质，是需要通过三焦自里达表，所以三焦又称作半表半里。这是脏腑之间、表里之间、上下之间、气血之间、阴阳之间的一个界限，但不能够具体化分。六淫致病，病在少阳，皆因三焦火郁，气机不畅所致。在治疗上应随着病变部位不同，用药治疗有所区分。

3.小柴胡汤的临床应用

小柴胡汤为和解剂，可和解表里。柴胡为小柴胡汤中主药，其苦辛微寒，为解表药，可引少阳的清气自内达表，有汗散的作用，又可和调肝胆，使相火得以清降。《神农本草经》中记载“五脏六腑，寒热邪气”均可用柴胡。方师认为柴胡应用量，临证可控制在3g、5g、10g。《温病条辨》说：“温热误下，用柴胡汤，预后不良。”方师根据临证经验认为其“预后不良”是柴胡走散性能所致，这说明小柴胡汤的临床使用是有禁忌的，其禁忌证就是湿温病。因此，方师临证强调柴胡用量宜小，在湿热缠绵时不宜应用。方师在治湿温热病时，走表常选用芳香化浊之藿香、佩兰；对里湿热病，热重于湿则先清热用黄芩、黄连，湿重于热则利湿化湿选用茯苓、白术等。认为湿温之邪误用柴胡疏达腠理，不仅使邪气不解，反而有伤正气。故温热学家有柴胡“劫阴”之说。通常临床使用的柴胡，分南柴胡、北柴胡、银柴胡、竹节柴胡。南柴胡疏解作用强，北柴胡汗散作用明显，银柴胡治虚劳、退虚热。

小柴胡汤中，柴胡为表药，黄芩为里药，半夏先降后升。用柴芩半夏祛邪，用参姜草枣扶正。扶正与祛邪并用，才称之为和解之剂。和者增益，解者解表、解散。方师将小柴胡汤灵活的应用于诸多病证。如：

（1）外感病：适用风寒外感，病在上焦者，强调有是证用是药。

（2）内伤病：胃肠病、肝胆胰病的常用之剂。神经症、病在中焦及下焦亦可用小柴胡汤。

（3）尿路系统疾病：泌尿系统感染合并败血症见往来寒热时，可用小柴胡汤。柴胡对肠道杆菌有抑制作用，并可退虚热。方师在治疗尿路炎症时，常用逍遥散或自拟的和肝汤加熟地、茅根等治之，取小柴胡汤之意，常获良效。

（4）妇科月经病：《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第七》144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室……”方师遇此证常以小柴胡汤化裁治之。

4.小柴胡汤禁忌

方师告诫：湿温不可用柴胡，可用蒿芩清胆汤芳化。“渴不欲饮水者”是水湿不化内有停饮，不能用柴胡疏达腠理三焦。如三焦正气不足，须补中，中气得复，再用疏解（小建中汤条文），即“虚人病表建其中”之意。补后表未解，可再以疏达。脾虚不足之虚人，亦不能冒用柴胡剂，皆因柴胡有辛散之性，唯恐伤人正气。