【作者按】：近期微信上流传一段文字：转：今年城市、农村医疗保险涨到150元，并且大人小孩一样多，都是交150元每人。村民们怨声载道，骂不绝口。想来确实气愤，年年涨，何时是个尽头?起先交10元，村民觉得是好事。勇跃的交了，第二年20元，又交了。结果一下涨到40，有人反感了，想不交，又不甘心交了的那些钱，咬牙又交了，谁知交费一路涨，80，100，120，150，今年涨到150。给人一种上了当，受了骗，上了贼船的感觉。

农村医保缴费增长，同城乡医保整合不无关系。今天刊发2014年《健康报》一篇文章，提出应该有切实缩小城乡差距的实质性措施，以保障户籍合并之后，农民已经享受的福利不降低，已经承受的负担不上升。

 原题：户籍改革来了医改如何应对

近日，国务院有关部门公布了户籍制度改革的基本思路。户籍改革和医改一样，涉及千家万户全体公民。户籍改革本身不简单，但更复杂的是附着在户籍制度上的各种社会政策。随着户籍改革和人口流动形势的变化，医疗保障的公平性、分级就医秩序、成本控制以及人口健康都面临新的挑战。

医疗保障：避免农村补贴城市的“逆向转移支付”

在医疗保障领域，主要是如何把城乡户籍统一这种形式上的公平转化为实质上的公平，让户籍改革真正缩小城乡差距而不是扩大城乡差距。

城乡户籍统一，是一种形式上、规则上的公平，同过去相比，这是一大进步。但是，形式上的公平和实质上的公平是两回事。农村居民的经济地位、人力资源、生活环境和农村地区的公共服务水平，都远远低于城市，如果仅仅停留在形式上的公平，就可能忽视甚至掩盖实质上的不公平，使得城乡差距以新的形式表现出来。例如，当前的高中和大学的招生，形式上对城乡居民是公平的，但进城落户的农民工和买得起高价学区房的人相比，他们享受这种公平规则的机会是远远不均等的。

户籍制度具有两面性。一方面，户籍制度同城乡二元结构相联系。但是任何一个国家，只要既有城市，又有农村，就必然存在城乡二元结构。之所以人们认为户籍制度扩大了城乡差距，是因为过去附着在户籍制度上的福利是不平等的，城市的福利比农村要高、要多。但是另一方面，户籍制度也可以反过来用，如果对农村给予更多的扶助，赋予更多的资源，那么户籍制度也可以变成保护农民的一种制度。

我国在工业化前期，人为压低农民福利，造成了城乡差距的扩大。但是进入新世纪以来，也开始了另外一种方向的变化，那就是提出“工业反哺农业、城市反哺农村”，专门针对农村居民实施旨在改善公平的社会福利措施。比如，目前在各种民生事业当中，唯一一个农村比城市解决得更好的可能就是住房了，农村居民基本不会像城市居民那样面临住房难、住房贵的问题，其原因就是农村户籍人口都有一片宅基地，不需要缴纳高昂的土地出让金。试想，如果没有这样一个制度，而是城乡居民都像现在城市居民一样，要通过向开发商购房的方式缴纳土地费用，那么农村居民还能达到人均40多平方米的住房面积吗？我国没有出现印度、菲律宾那样的恶性城乡差距、大量失地流民，这是户籍制度的正面作用，应当肯定。

医疗也是如此，现行的医疗保障制度，是体现着对农村的转移支付的。新型农村合作医疗和城镇居民医保，政府补贴水平是一致的，但是新农合个人缴纳的费用要低于城镇居民医保，目前我国城乡居民医保的财政补贴水平是360元，农村地区的个人缴费水平大致在120元左右不等，而多数地区城镇居民医保的缴费水平都超过300元。新农合是个人缴费为辅、政府补贴为主，而城镇居民医保是个人缴费为主。虽然新农合筹资水平较低，但是由于农村医疗费用也低于城市，新农合的保障效果和患者满意度并不低于城市。而一旦城乡医保合并，马上就面临的问题是，如何确定新的筹资标准？如果不对原来的农村和城市居民作出区分，而是一视同仁地缴纳保险金，那么由于农村地区的收入水平、服务水平短期内不可能赶上城市地区，结果就是农民和市民交一样的钱，但是相对负担却是农村高于城市，而服务水平是农村低于城市，变成了农村补贴城市的“逆向转移支付”。

因此，城乡户籍合并之后，原来那些专门针对农村居民的、体现“城市反哺农村”的福利措施，也失去了一个抓手。要切实避免这种实质上的不平等甚至扩大差距的现象，就不能仅仅停留在形式上的平等，而应该有切实缩小城乡差距的实质性措施，以保障户籍合并之后，农民已经享受的福利不降低，已经承受的负担不上升。对医疗保障来说，目前可以采取的办法是，要么不要急于合并城乡医保，仍根据居住地确定缴费水平，城乡有所差异。要么在合并城乡医保之后，根据现在农村而不是城市的缴费水平确定新的缴费水平，减少的基金收入由财政补贴，否则就一定会带来农村居民负担的绝对上升。一些地方城乡医保合并之后，采取设几档费率、由居民自由选择的办法，选择的缴费水平高，则报销比例也高。这种办法作为权宜之计是可以的，但是它根本上弱化了医疗保障应有的转移支付和分散风险功能，不宜长期维持。长期来看，应该尽快完善收入统计体系，根据收入水平确定缴费水平，而在享受报销时一视同仁。

而要更好地解决医疗保障的公平性问题，最终还要实现社会保障费向一般税收的转变，通过一般税收为医疗保障筹资，因为税收的承担者主要是高收入者，这样才能真正使得医疗保障成为缩小差距的手段。

户籍改革还将使得农民工的医疗保障问题更为紧迫。目前我国约两亿农民工，大部分是在原籍参加新农合，由雇主参加职工基本医疗的不足一半，严格说来，这些雇主都是违法的。这些农民工，现在生病还可以回家乡享受价格较低的医疗服务。一旦举家迁到城市，彻底离开农村社区，就必须有较高的医疗保障水平才能负担起城市里较高的医疗费用。对此，建议可以把是否有稳定工作、雇主是否参加职工医疗保险，作为城市落户的前提条件，同时加大对雇主参加职工医保的约束。

服务体系：人口迁移带来的最大挑战是成本控制

关于医疗服务体系的问题，主要是应对人口迁移对医疗服务体系的挑战。有两个问题：一是分级就医，二是成本控制。

在分级就医方面，目前农村分级就医比城市做得好，因为农村客观上的地理环境有利于分级就医，70％以上的门诊发生在村卫生室和乡镇卫生院。城市人口增加之后，短期内对大型医院的冲击不大，但是城市二级医院以及社区中心的负担将会加重，需要有针对性地调整规划，建立三级就医秩序。否则就可能像义务教育那样，名义上实现就近入学、城乡平等，但实际上演化出地下的市场。

更大的挑战是成本控制，我国每年的人均卫生总费用，城镇是农村的3倍以上，这一方面有医疗服务水平高的原因，但也有城市大医院的以药养医、过度诊疗、过度用药状况比农村更加严重的原因。当前，基层医改已经全面展开，县医院改革也已经实施了上千个县，作为农村医疗服务体系的县、乡、村三级医疗服务体系，都在一定程度上实现了公益性，但城市地区的绝大多数医院还没有开始改革，而城市基层医疗卫生机构的重要性不如农村，在财政上也没有受到农村那样的重视。随着人口向城市迁移，医疗费用上涨压力也随之加大，在财政投入和医保水平短期内不能迅速增加的情况下，给患者增加负担。对此，需要加快城市公立医院改革，不妨把公立医院改革进度和城镇化进程挂钩进行考核。

重视人口迁移对国民健康带来的影响。健康是许多因素综合的结果，其中，生活环境、生活方式占有比较重要的地位。城镇化带来的人口迁移，不仅是一个经济过程，也是一个社会过程。在这个过程中，农村传统的社会结构、家庭结构会逐渐解体，多年来积累的空巢老人、留守儿童的局面还将继续存在甚至扩大，村民进城之后，离开了原有的乡村社会网络，生活成本陡然上升，生活方式改变，生活压力加大，这些都容易带来新的健康风险。前些年，农民负担一度加重的时期，农村的老年人和妇女自杀率、初生婴儿死亡率都有明显上升，这就是农村社会结构变化给健康带来的风险。在一些国家，城市贫民区都是吸毒、未婚生育、传染病等等社会问题集中的地方，造成集中的健康风险。

城镇化绝不仅仅是让农村人口到城市定居，也不仅仅是在城市修高楼、建地铁、开工厂，而是要同时重视进城人口的社区重建和心理重建，不仅要让他们病有所医、学有所教、老有所养，而且要让他们找得到朋友、顾得上亲情、记得住乡愁。把社会建设和社会管理、社会服务结合起来，降低生活成本，增进社会公平和包容，让他们活得有尊严、有希望，这样才能从根本上提升健康水平。

【江宇，察网专栏学者，国务院发展研究中心副研究员。】

 延伸阅读：明年河南省统一城乡居民医保

来源：西部晨风

河南省近日出台《关于做好城乡居民医保制度整合期间农村居民参保筹资工作的意见》(以下简称《意见》)。2016年度维持新农合大病保险筹资标准不变，2017年河南农村居民参加城乡居民医保的个人缴费标准，定为年人均150元。

根据《意见》，结合上年度新农合大病保险受益和资金结余情况，2016年度维持新农合大病保险筹资标准不变。郑州、洛阳、新乡三市从2016年起纳入省级统筹实施范围，三市的上年度结余资金返回至各统筹地区新农合基金专户。经测算，将郑州市划入第一档，将洛阳市、新乡市划入第二档，分别按照人均24元、22元、22元缴纳2016年度大病保险资金。

《意见》明确了2017年度农村居民参加城乡居民医保的个人缴费标准，定为年人均150元。《意见》要求，各地尽早部署2017年度农村居民参保筹资工作，确保农村居民及时参保。同时，为防止农村居民因外出务工等错过参保时限，根据农村居民外出务工和过节返乡实际，将个人缴费结束时间适当延长至春节前后。（裴蕾鞠丰泽）

 延伸阅读：2017年湖南城乡居民医保个人缴费标准确定每人每年150元

来源：湖南省人民政府网站

每人每年150元

2017年湖南城乡居民医保个人缴费标准确定，参保缴费截止到2017年2月28日

11月30日省人力资源和社会保障厅消息，2017年是我省整合城乡居民医保制度全面实施的第一年，目前2017年度城乡居民医保缴费已经启动，个人缴费标准统一为每人每年150元，参保缴费期截止到2017年2月28日。

我省城乡居民医保参保对象为：除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生、在湘长期居住的外省户籍人员，以及国家和我省规定的其他人员。

据了解，我省对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，将通过医疗救助等渠道进行全额资助；对城乡最低生活保障对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予补贴；对没有纳入低保的建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政扶贫专项资金补助等渠道给予补贴。