看病难、看病贵一直是老百姓期盼解决的问题。2009年开始的新一轮医改又走过了六个年头，看病难、看病贵的问题并没有大的缓解。

　　原因有很多，但是医疗管理体制复杂滞后，各地做法不一，公立医院变味成为牟利单位，应该是看病难、看病贵成因的主要原因之一。现在城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、医疗救助，分别由不同部门各管一头，这种体制难以政策协调，形成合力；各地根据本地情况制定的管理制度也不统一，以致筹资水平、报销标准、医保药品目录以及管理技术都不一致。也增加了制定统一政策，提高统筹层次的难度。政府投入不足，迫使医院为利而动，激化了医患矛盾等等。对于这么一个牵涉多方利益的复杂的系统工程，只在原有的制度框架内小改小动，难有大的成效，必须在医疗管理体制和运行机制上有所突破。

　　我国医保的医疗市场应该是公益性或者说是非营利性为主的市场。这种非营利性市场只能依靠政府的调控和投入为主，因为私人资本大多要为牟利而投入。由于市场主体的公益性，因此，希望通过市场调节来解决问题是行不通的。只能采取政府调控为主，市场调节为附的原则。医改的目标就是要通过政府建立有效率的管理体制和运行机制，使有限的医疗资源得到充分而有效地利用，使每个公民享有基本而有质量的医疗保障，看得起病，方便就医。

　　由于公立医院处在整个医疗体系中的中心环节，而政府作为政策的制定者，资金的投入者和市场的调控者，所以它们应是医改的重点。改革的内容就是要围绕医改的目标，进行制度创新，简化管理关系，以公立医院运行机制的改革突破来促进政府医疗管理体制的相应变革。

　　希望通过改革使公立医院达到三个目标：一是，优化医疗资源的配置，提高资源的利用效率；二是，改进激励机制，调动医院和医生的积极性，提高医疗质量和工作效率；三是，改革医院的管理体制，提高管理水平，降低运行成本从而降低看病费用，简化就诊流程，方便患者就医。

　　围绕医院的改革，促使政府的管理体制随之变革也能达到三个目标：一是要有利于促使医院变以盈利为目标为以服务为目标。体现医者仁心，救死扶伤的人道主义精神达到社会主义的价值目标。二是要有利于体现公平，提高效率。医疗保险制度的公平，首先要体现普惠性。使每个公民都能享受最基本的医疗保障；其次要体现社会主义按劳分配原则。公平不是平均，要鼓励多交费，多保障。另外，要提高医疗管理体制的运作效率，降低管理成本，提高决策的准确性和政府投入的效果，提高办事效率，简化办事手续，方便老百姓办事。实现医疗管理体制改革的制度目标。三是要有利于医保基金和医院的收支平衡，又要兼顾政府和个人支付的经济承受能力。实现医保制度稳定运行的经济目标。

　　医疗管理体制改革总的原则和要求是一致的，但因城市规模不同和城乡的差别，医疗管理的具体制度和做法以及公立医院的改革内容会有所不同。以中等城市为例，改革的制度创新能否从以下几方面进行探索：

　　组建医院管理集团 优化医疗资源配置

　　可以以一家三（甲）公立综合医院为核心将所在区域的二级医院、社区医院组建成医院管理集团。在“医联体”的基础上进一步实行管理一体化，但又不同于完全资产一体化的紧密型企业集团。目的就是既要在集团内部仍然保持三级医院、二级医院和社区医院的金字塔结构和服务定位。又要强化彼此间的联系，提高管理水平和资源配置效率。

　　一是医疗资源可优化配置。集团可根据各级医院功能和任务的需要来调整医疗设施和器材的配置，提高医疗资源的利用效率。改变过去大小医院忙闲不均或者不论医院大小都购置高端医疗器材的状况，并统一医疗检查标准，互认检查结果。

　　二是医务人员可内部流动。根据各级医院的编制和各个岗位需要来配备合适的人员，高低搭配、量才使用，人尽其材。尤其要加强三级医院对社区医院的业务指导和力量支持，充实必要的骨干人才，提高诊疗水平。

　　三是医院的部分功能可整合调整。根据所在区域医疗市场的需求来调整原有医院的功能，细分各级医院的任务，改变原来大小医院功能类同的状况，形成集团纵向既具有治疗、康复以及健康管理的分工，横向又具有各个专科设置，形成比较齐全的各项功能；各级医院各有分工、各具特色。

　　如三级医院以诊疗急、重、难的疾病为主，二级医院以康复治疗，常见病、多发病和慢性病的治疗为主，社区医院以实行家庭医生，进行健康管理及初步诊疗为主的分工合作的格局。在集团内患者可根据病情各个阶段的发展状况得到不同的治疗。初诊时可得到家庭医生的初步诊疗，病重时可在三级医院进行疾病治疗，初愈稳定时可到二级医院康复治疗，出院后又能得到家庭医生的健康服务。改变现在患者不管疾病轻重缓急都挤到三级医院就诊，以至一号难求、一床难求。疾病初愈尚未稳定就被迫出院而无法得到进一步医疗服务的窘境。

　　组建医院管理集团实行管理一体化突破了原有市、区管理体制分割的束搏，为医疗资源的优化配置创造了条件，有利于提高下级医院医疗水平和管理水平，纠正盲目扩大三级医院的倾向，稳定金字塔型的集团构架，从而适应基本的医疗市场需求。又为医院管理创新拓宽了空间，能有条件在集团内部推行管理智能化，信息一体化，创建医疗科研中心、中心药房、疑难疾病会诊中心、康复中心、体检中心、培训中心等，进行更专业的功能分工，实施精益管理。又能使社区医生得到三级医院的业务支持，为组建高低级别医生搭配的家庭医生团队，开设社区病房、家庭病房，让患者就诊更放心，由此为分流就诊患者，创造条件。也为简化患者在集团内部各家医院的挂号、就诊、转诊等手续，提供了可能性。

　　医院管理集团可实行管理委员会领导下的院长负责制。管理委员会可由卫生主管部门的代表、医疗专家、管理专家、财务专家、人民代表以及集团领导班子的若干领导组成。履行出资人的责任，防止内部人控制，主要决定集团运行中的重大问题和重要人事安排。院长及领导班子可由三级医院的领导班子兼任，负责集团的日常运行。

　　与之相适应，城市的医疗管理体制也应随之改革。全市可组建若干个这种医院管理集团。市级卫生主管部门主要是制定政策措施，调控医疗市场；筹措医疗经费，管好用好医保基金；配强医院管理集团的领导班子，履行出资人的职责等。区级卫生主管部门主要是落实政策措施，监管医疗市场，调解医患矛盾；监管所在地区的医院管理集团的运行，特别是要防止由于各级医院收费高低的差异，集团因利益导向，削弱基层医院加强三级医院的倾向；查处各种违法违纪行为等。基本形成市级机关出政策，管调控，抓集团；区级机关抓监管，纠违纪，管执法的管理格局。

　　实行分级收费制  调动医生积极性

　　所谓分级收费制就是按照医院的等级和医生的水平实行不同诊疗费的差别收取制。根据医院管理水平及医疗实力评定的等级和医生的医疗水平及工作表现评定的职称，综合两种因素，兼顾老百姓的经济承受能力，国家制定标准，确定收取不同的诊疗费。等级越高，诊疗费就越高。这样不但体现了医院和医生的价值及按劳分配的原则，有利于调动医院和医生的积极性，又分流了就诊的患者，避免三级医院超负荷运行。现在医院和医生诊疗费虽然有所分级，但分级较粗，诊疗费差距较小，不利于体现医院和医生的价值，又不利于分流就诊人员。想用行政的办法迫使患者到社区医院就诊、转诊的办法，虽然分流了三级医院就诊的人员，但增加了患者特别是老年患者的麻烦，剥夺了患者就诊的选择权利不是好办法。一个好的医疗市场应该是医生有流动的选择权利，患者有就诊的选择权利。患者能够按照自己的患病情况和经济承受能力自主选择不同的医院和医生治疗，这样在不同的医疗集团之间和医生之间可形成适度竞争，体现优劣，减少医患纠纷，使好的医院和医生增加收入。

　　对此改革，国家需要制定严格科学的医院评定标准和评审办法，定期组织评定医院的等级。并应根据医院管理水平的变化和患者满意程度来升降调整。由于医院的等级和医院的收费标准挂钩，使医院有了进步的压力和动力，从而促进医院管理水平的提高。同时国家应根据专科医生和全科医生的区别制定相应的职称等级的资格评审标准和医院岗位等级设置的编制标准。国家组织医生的职称资格评审，医院根据岗位编制标准和医生工作能力和表现进行聘任。实行评聘分开。由于医生的能力和表现也和收费的标准和本人的收入挂钩，也有助于调动医生提高业务水平和工作的积极性。

　　现在所有公立医院药品都实行另差价，以此改变以药养医的状况。但不利于弥补医院成本，分流就诊人员。应该根据医院规模的大小和医院等级的高低，根据大小医院药房运行成本的不同，确定不同的加成比例。社区医院继续实行零差加，三级医院和二级医院可根据等级适当有些加成。有了诊疗费和药品价格的差距，利用经济杠杆一方面能分流就诊人员，另一方面提高了医院的收入来源。各级医院应该独立核算，自负盈亏。医院的诊疗费、检查费、药费加成和服务费等收入应能保本微利，超额利润部分可上交，作为医保基金使用，保证医院的简单再生产，（社区医院可有政府补贴）。扩大再生产由政府投入来解决。由于医院各项收费由国家定价，药品价格由市场定价，政府限价。医院要增加收入只能是依靠降低成本和扩大业务范围，提高医院医疗水平、服务水平，吸引更多的患者就诊来实现，这就促进了医院管理水平，工作效率和各项服务能力的提高。

　　为了降低药品采购成本，应建立市级药品集中采购平台。将各医院的用药计划汇总后集中在平台通过电脑招标，由合格供应商投标，经过由各医院代表、有关主管机关代表、监察机关代表组成的评标小组确定中标的企业、药品数量、质量、价格等，再由各医院和药厂签约履約。防止药品价格虚高和腐败的产生。

　　列入医保范围的便宜而又必须的药品，可对药品生产企业，组织计划生产。根据薄利原则，既保证列入计划的药品收益，又对药品成本之上的利润率实行限制，防止价格过高。

　　推行累进报销制，减轻患者看病贵

　　目前根据个人交费的不同，我国有两种医保制度即城乡居民医保制度和职工医保制度。所谓累进报销制度就是国家根据政府支付能力和公民个人承受能力，对两种不同的医保制度分别制定不同的起始报销比例，当个人医保卡中医保基金返回的钱用完后，再自费用掉一定的金额时，报销比例就提高一个档次，以此类推，直至个人每次看病仅需支付很小的比例为止。新的一年再开始新的循环。以职工医保为例。假设起始报销比例为70%，如果个人医保卡中的钱用完后，再自费用掉一定金额，如相当于该地区一个月的最低工资时，报销比例就提高为75%，若累计用掉两个月工资时，报销比例就升为80%，以此类推至90%为止。最终仍需要个人自费一定比例的医药费是为了防止过度治疗和药品浪费。对退休的老年人可适当提高起始报销比例。对特殊困难的群体可实行特殊的困难补助办法解决。

　　实行这种制度的好处，一是因自费支付越多，报销比例越高，因此可减轻病重患者和慢性病患者的经济负担，防止因病至贫，体现医保保基本，为老百姓兜底的政策意图；二是简化结算手续。无论是门诊、急诊、留察、住院等均可按统一比例报销,避免住院报销比例高于门诊和急诊的比例而使患者不得不挤进病房；三是由于个人是按比例报销，比较容易融合各地医保政策和医保药品目录的差异，建立全国跨地区报销制度，方便患者异地就诊。当然这种制度一要有技术支持；二要防止为了减少自费支出，提高报销比例，弄虚作假的行为；以及用医保卡购买营养品、保健品等违反医保政策的行为。以后条件成熟后可推行全家人互济共用一张卡看病。

　　一个地区起始报销比例设定的高低及自费支出需要累计多少钱才能提高报销比例，需要根据该地区财政的支付能力和医保基金的多寡来测算决定。需要有一个部门来统筹医保基金的预算、筹集、使用和报销。另由审计监察部门来监管。

　　为了让医保基金多筹一点，不但要政府出一点，个人交一点，还需要社会筹一点。要制定政策鼓励企业和个人捐款、开设健康彩票等补充医保基金或建立医疗慈善基金，同时还可鼓励个人购买商业保险等措施弥补医保基金的不足。

　　医改是一个事关老百姓切身利益的改革，涉及的事情又十分复杂，政府制定改革方案或政策措施，要坚持创新机制，勇于突破，坚持贯彻群众路线，公开医改方案，广泛听取老百和专家的意见，如果只走精英路线，难免会百密一疏，出现这样或那样的问题。把群众的智慧和专家的意见结合起来，反复论证，加以完善，才能减少失误，使群众满意。

　　（【原创】来源：昆仑策网）

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