委员们建议 ：提升县级公立医院医疗服务能力

点击：  作者：综合    来源：昆仑策研究院编发  发布时间:2016-03-14 08:49:46

 

 

 

　　【编者按】长期以来，看病难和看病贵一直被认为是中国医疗服务体系中的痼疾。中国的医改已经进行7年了，在每年的两会上都是热点，但是民众还是在说着看病难、看病贵这样的问题。今年的政府工作报告中提出，“协调推进医疗、医保、医药联动改革”“基本公共卫生服务经费财政补助从人均40元提高到45元，促进医疗资源向基层和农村流动”。“十二五”期间，我国医改取得了巨大成就，尤其是基层医疗水平得到很大提升。不过，当前的基层医疗仍然存在水平薄弱、人才不足、资金短缺等问题，如何破解“看病贵、看病难”问题，改革的任务仍然十分艰巨。

 

　　习近平总书记这样说：

 

　　中国政府坚持以人为本、执政为民，把维护人民健康权益放在重要位置。我们将迎难而上，进一步深化医药卫生体制改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法，着力解决人民群众看病难、看病贵，基本医疗卫生资源均衡配置等问题，致力于实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标，不断推进全面建设小康社会进程。

　　——2013年8月20日，习近平会见世界卫生组织总干事陈冯富珍时强调

 

　　看病难在哪里、贵在哪里？

 

　　“看病难”可分为两种。第一是“绝对性”看病难，是由于医疗资源绝对不足无法满足基本医疗卫生服务需求的“看病难”，这往往发生在我国中西部经济落后、交通不便、地广人稀的偏远农村地区。第二是“相对性”看病难，是指由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家“难”。突出表现为许多人看小伤小病也涌到大医院，大医院人满为患。

 

　　 “看病贵”也有几种：第一是“个人主观感受的‘贵’”。患者认为看病就医所花的钱超过了自己的预期，或者觉得所花医疗费不是“物有所值”。第二是“家庭无力支付的‘贵’”，就是看病就医总花费超过了家庭支付能力，造成“因病致贫和因病返贫”，其实质是疾病的经济负担过重而缺乏有效的社会医疗保障问题。第三是“社会无法承受的‘贵’”。从社会发展角度看，全社会医疗费用的总水平有一种不断增长且增速居高不下的趋势，但如果不能有效控制，当它超过了整个社会的承受能力时，就会影响经济社会的可持续发展。

 

　　看病难、看病贵病因是什么？

　　六点原因

　　——物价指数长期走高，人们感觉医疗费用上升过快。医疗费用也受物价指数的影响，如果除去物价指数的因素，人们对医疗费用增长的感觉就没那么强烈。

 

　　——医学技术进步带来的医疗费用增长。新的诊疗设备要消耗更多的物质资源，还要由技术高超的医务人员提供，由此带来医疗服务成本的快速大幅度增长，这是不可避免的合理增长。

 

　　——疾病模式转变引发医疗费用增长。随着工业化、城市化、人口老龄化进程不断加速，我国居民面临传染性疾病和慢性病双重负担，慢性病就意味着长期治疗、终身服药、费用高昂。

 

　　——政策“双刃剑”。如，建立基本医疗保险制度将大大减轻人民群众的疾病负担，但不可否认，它还会刺激参保者多吃药、吃贵药、小病大治等问题，从而使社会医疗总费用增加而不是减少。

 

　　——患者的医药卫生服务消费具有被动性，容易产生“看病难看病贵”的抱怨。

 

　　——医疗服务体系、保障体系和药品生产保障体系不完善，长期存在的体制、机制和结构性矛盾，以及管理的不足和曾经的失误，是群众看病就医问题的主要原因。如医药卫生资源总量不足且配置不合理，基层卫生服务体系薄弱，医疗保障制度不完善，公立医院公益性质淡化，药品和医用器材生产流通秩序混乱、价格虚高等。

 

　　两组二元悖论

 

　　看病难、看病贵源自医疗体系内生的两组二元悖论。第一，一方面，中国急剧老龄化和慢病高发导致医疗费用快速上升，使得广覆盖和保基本的政府医保体系有着强烈的控费压力。另一方面，中国医疗自费占比过高，在缺乏商业保险共担风险的前提下，基本医疗保障远远不足。第二，一方面，医疗费用的快速上升主要是因为医药不分和大医院的大规模扩张导致分级诊疗无法展开。另一方面，在医生收入得到明显提高前，医药彻底分开很难真正展开，而医生收入的提高势必对医保造成支付压力。同时，基层医疗体系的发展天生面临多重制约，在其自身能力得到恢复之前很难获得病人的信任，也无法承担起分流的作用。前一组悖论导致了看病贵，后一组导致了看病难。

 

　　破解“看病难、看病贵”国务院做了9件大事

 

　　2015年以来，国务院接连出台了推进分级诊疗、全面实施大病保险、促进社会办医、加强乡村医生队伍建设等多项重要政策。

 

　　1、药品集中采购，合理降低药价

 

　　《意见》按照市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的总要求，借鉴国际药品采购通行做法，充分吸收基本药物采购经验，围绕“招什么、怎么招，怎么配送，怎么结算，如何监管”等关键环节，提出了一系列有针对性的具体措施：一是放管结合，根据药品供应保障情况实行分类采购，对不同药品分别采取双信封制公开招标采购、谈判采购、医院直接采购、定点生产等方式，调动药品生产企业积极性，增强医院参与度。二是改进药款结算方式。明确药款结算时限，强化合同约束。鼓励药品生产企业与医院直接结算药品货款，与配送企业结算配送费用，进一步减少中间环节。三是加强药品配送管理。强化生产企业主体责任，确保药品配送及时到位，重点保障偏远、交通不便地区药品供应配送，鼓励各地结合实际探索县乡村一体化配送。四是规范采购平台建设。拓展省级药品集中采购平台功能，推动药品采购编码标准化，实现药品采购数据共享和互联互通。五是强化综合监督管理。全面推进信息公开，确保药品采购各环节在阳光下运行，严格执行诚信记录和市场清退制度，严肃查处医院和药品生产经营企业违法违规行为。

　　——2015年2月28日《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》

 

　　2、加强乡村医生队伍建设

 

　　围绕乡村医生队伍建设的主要目标，《意见》提出了针对性的政策措施：一是明确功能任务。乡村医生主要负责向农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，并承担卫生计生行政部门委托的其他工作，原则上按照每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生。二是加强执业管理。严格乡村医生执业准入，加强乡村医生执业管理和服务质量监管，规范开展考核。三是优化学历结构。面向村卫生室免费定向培养3年制中、高职医学生，支持在岗乡村医生进入中、高等医学院校接受学历教育，各地可选派具有执业医师或执业助理医师资格的优秀乡村医生到省、市级医院接受免费培训。四是提高岗位吸引力。同等条件下，乡镇卫生院优先聘用获得执业助理医师及以上资格的乡村医生，鼓励开展乡村一体化管理试点，规范开展岗位培训。五是转变服务模式。探索实施乡村医生与农村居民的签约服务，并按规定收取费用;建立乡村全科执业助理医师制度。六是保障合理收入。落实乡村医生多渠道补偿政策，2014年和2015年农村地区新增的人均5元基本公共卫生服务补助资金，以政府购买服务的方式全部用于乡村医生，今后继续重点倾斜;对艰苦边远地区乡村医生加大补助力度。七是建立健全养老和退出政策。完善乡村医生养老政策，提高养老待遇，同步建立退出机制。八是改善工作条件和执业环境。采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室建设和设备购置，建立乡村医生执业风险化解机制。

　　——2015年3月23日《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》

 

　　3、完善医疗救助制度

 

　　《意见》提出，各地要科学测算资金需求，加大财政投入，省级和地市级财政应加大对本行政区域内经济困难地区的资金补助力度，中央财政在分配补助资金时加大对地方各级财政筹资情况的考核力度。做到医疗救助与相关信息管理平台互联互享、公开透明，健全“一站式”即时结算。明确定点医疗机构的责任义务和服务规范，防控不合理医疗行为和费用，对不按规定提供救助服务的要终止协议、取消资格并依法追责。落实有关财税优惠、费用减免等政策，支持、引导社会力量参与医疗救助；搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。

　　——2015年4月30日《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》

 

　　4、改革县级公立医院，努力让群众就地就医

 

　　《意见》提出9方面31条改革任务：一是优化县域医疗资源配置。明确县级公立医院功能定位、床位规模、建设标准和设备配置标准，落实支持和引导社会资本办医政策。二是改革管理体制。建立统一高效、权责一致的政府办医体制，落实县级公立医院独立法人地位和经营管理自主权，建立科学的绩效考核制度，健全内部管理制度。三是建立县级公立医院运行新机制。破除以药补医机制，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任。四是完善药品供应保障制度。降低药品和高值医用耗材费用，加强药品配送管理和药品采购全过程监管。五是改革医保支付制度。深化医保支付方式改革，充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。六是建立符合行业特点的人事薪酬制度。完善编制管理办法和医务人员评价制度。七是加强县级公立医院能力建设和信息化建设。八是加强上下联动。推动医疗资源集约化配置，建立上下联动的分工协作机制，推动建立分级诊疗制度。九是强化服务监管。严格控制医药费用不合理增长。

　　——2015年5月8日《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》

 

　　5、改革城市公立医院，破解“以药养医、看病扎堆”

 

　　《意见》主要内容包括9个方面30条，重点任务包括7个方面：一是改革公立医院管理体制。建立高效的政府办医体制，落实公立医院自主权，建立以公益性为导向的考核评价机制，加强精细化管理，完善多方监管机制。二是建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任。三是强化医保支付和监控作用。深化医保支付方式改革，逐步提高保障绩效。四是建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。深化编制人事制度改革，合理确定医务人员薪酬水平，强化医务人员绩效考核。五是构建各类医疗机构协同发展的服务体系。优化城市公立医院规划布局，推进社会力量参与公立医院改革，强化分工协作机制，加强人才队伍培养和提升服务能力。六是推动建立分级诊疗制度。构建分级诊疗服务模式，完善相应的医保政策。七是加快推进医疗卫生信息化建设。加强区域医疗卫生信息平台建设，推进医疗信息系统建设与应用。

　　——2015年5月17日《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》

 

　　 6、促进社会办医，满足多样化看病需求

 

　　《措施》主要内容包括4个方面。一是进一步放宽准入。清理规范医疗机构审批事项，公开区域医疗资源规划，减少运营审批限制，控制公立医院规模。二是拓宽投融资渠道。加强财政资金扶持，丰富筹资渠道，优化融资政策。三是促进资源流动和共享。促进大型设备共建共享，推进医师多点执业，加强业务合作。四是优化发展环境。落实医疗机构税收政策，将社会办医纳入医保定点范围，提升临床水平和学术地位，规范收费政策，完善监管机制，营造良好氛围。

　　——2015年6月15日 《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》

 

　　7、加快推进城乡居民大病保险制度建设

 

　　《意见》提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻;到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

　　——2015年8月2日 《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》

 

　　8、推进分级诊疗制度建设

 

　　《意见》明确了两大方面工作举措：一方面，以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。主要采取6项措施：一是明确城市二、三级医院、县级医院、基层医疗卫生机构以及慢性病医疗机构等各级各类医疗机构功能定位。二是加强基层医疗卫生人才队伍建设，实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。三是通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业、鼓励开办个体诊所等多种形式，提升基层医疗卫生服务能力。四是全面提升县级公立医院综合能力，加强县级公立医院临床专科建设，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。五是整合并开放二级以上医院检查检验等资源，推动区域资源共享。六是加快推进医疗卫生信息化建设，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。

　　——2015年9月11日 《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》

 

　　9、推进医疗卫生与养老服务相结合

 

　　《意见》提出，到2020年，符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系基本建立，医疗卫生和养老服务资源实现有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络基本形成，基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力明显提升。所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，基本适应老年人健康养老服务需求。

　　——2015年11月20日《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》

 

　　来听听今年两会怎么说

 

　　卫计委出招 ▏三个政策关键词破解“看病难、看病贵”

 

　　十二届全国人大四次会议新闻中心记者会上，国国家卫生和计划生育委员会的官员回答“如何解决看病难、看病贵”的表述中，捕捉到三个政策关键词。

 

　　——“多点执业”

 

　　医师多点执业是指符合条件的执业医师在卫生行政部门注册后，受聘在两个以上医疗机构执业的行为。“多点执业目前已经从部分地区和城市的试点推向了全国。”国家卫计委主任李斌说，截至2015年底，全国共有近45000名医生注册了多点执业，其中36.7%来自于三级医疗机构，28.4%来自于二级医疗机构。从执业去向来看，有76.2%的医生选择去基层多点执业，“这是一个非常可喜的现象，也就是我们讲的资源要下沉，医生要下沉，专家要到老百姓的家门口给群众看病”。多点执业不仅促进了医生及医疗资源的合理流动，还相对提升了基层医疗服务的水平和能力，同时促进了医院之间的技术交流和合作。

 

　　——“分级诊疗”

 

　　分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。中国国务院总理李克强5日作政府工作报告，指出“今年在70%左右的地市开展分级诊疗试点，促进医疗资源向基层和农村流动”。国家卫计委副主任马晓伟解释，分级诊疗的特点在于基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分诊，“都是按照医疗机构级别来看病的，这样资源才能得到有效的利用”。李斌说，2015年已在100个城市开展了公立医院改革试点，今年将扩大到200个城市。据清华大学国家医院管理研究所和北京公共卫生信息中心联合开展的第三方评估，经过试点，三级大医院诊疗量增长平缓，人满为患和虹吸现象趋于缓解。

 

　　——“三医联动”

 

　　三医联动是指医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动。李斌说，为解决一些专利药价格高昂的问题，正在采取措施，其中一项是国家谈判。她透露，已经选择5个左右的品种进行谈判试点，这些价格昂贵的进口药涉及癌症治疗及其他重大疾病。马晓伟补充说，一旦药品谈判成功，将考虑纳入相关的药品报销目录，使该药价格能有较大幅度的下降。同时也注意国内对仿制药的研发及对仿制药效果的一次性评价，“我们要尽最大的努力，来解决一些买药难、用药贵的问题，争取在“十三五”期间药的问题能够破题”。

 

　　委员们建议 ▏ 提升县级公立医院服务能力

 

　　在医药卫生界委员联组会上，中共中央政治局常委、全国政协主席俞正声同大家深入讨论交流。俞正声充分肯定包括医药卫生界委员在内的广大医药卫生工作者作出的重要贡献。他强调，健康是人民幸福的基础和社会进步的重要标志。要始终坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。要加快医药卫生体制改革，坚持保基本、强基层、建机制，实行医疗、医保、医药联动，解决好群众看病难看病贵问题。要完善医疗卫生服务体系，健全全民医保体系，加强医疗质量监管，加强医风医德建设，构建和谐医患关系。要尊重、爱护、关心、支持广大医卫工作者，充分调动和保护他们的积极性和创造性。俞正声希望医药卫生界委员充分发挥专业特长，加强对医药卫生领域重点问题的调研议政，为健康中国建设发挥更大作用。

 

　　温建民委员：改革医务人员薪酬制度

 

　　如果不能建立一个符合医疗行业特点的薪酬制度，医务人员的积极性得不到提高，医改目标必将无法实现。他建议，医改的财政投入要重点转为对人力资源的投入，提高医务人员的工资待遇，尽快出台改革公立医院医务人员工资待遇的措施，严格执行劳动法，在8小时以外加班的要给予加班费；建立医疗卫生行业特殊岗位津贴制度，吸引高精尖人才进入医疗行业，这样才能破解“儿科医师荒”之类的困境；此外，还应建立非经济性薪酬制度，包括带薪休假、保险、灵活性退休等。

 

　　杨金生委员：推进中医药事业发展

 

　　一是进一步夯实中医药工作的组织架构。由国务院领导同志担任召集人，定期召开国家中医药工作部际联席会议，研究中医药发展具体政策措施和解决重大问题。进一步明确国家中医药管理部门统筹规划职能，与中央跟进看齐，防止“高位截瘫”。

 

　　二是进一步加强中医药发展政策落实。加快《中医药法》立法进程，在国家十三五规划中增加中医药章节和项目，建立稳定的财政投入政策，完善中医药服务的鼓励政策，如中医药服务价格形成和补偿机制等。

 

　　三是进一步把中西医并重方针落到实处。从思想认识、法律地位、学术发展与临床服务上，落实中医药与西医药的平等地位，尊重中医“师带徒”和一技之长的人才培养模式，鼓励西医离职学习中医，坚持中、西医相互取长补短，适度提高中医类体现劳务技术项目的服务价格。

 

　　四是进一步推进中医药产业化全面发展。加大科研投入,借助现代技术，实现中医药标准化、信息化、产业化和现代化。制定中医药产业发展鼓励政策，促进中药工业转型升级，推进中医养生保健、健康养老、健康旅游等服务性新兴产业的发展，多途径扩大中医药的国际影响力。

 

　　池慧委员：改善医护工作环境和待遇

 

　　中国医学科学院规划发展处处长池慧建议改善医护工作环境和待遇，支持和激励医学科技领域科研人员特别是青年科研人员的发展。她结合自身经历，表达了对医生职业未来的迷茫。她说，她进入医学院，源于中学时读了《林巧稚传》。有了孩子之后，也支持孩子学医。但是后来发生的一些暴力伤医事件，让她感到迷茫。池慧特别提到哈尔滨伤医事件。她说，当她看到这则新闻时，第一时间想到的是给孩子打电话提醒，以避免发生意外。现在，当一些以穿上白大褂为豪的孩子问她：“您一直说医生的环境会好起来，为什么这么久都不见好转”时，池慧坦言自己无言以对。

 

　　方来英委员：推进《基本医疗卫生法》

 

　　北京市卫生和计划生育委员会主任、党委书记方来英建议积极推进《基本医疗卫生法》进程，为健康中国提供法律保障。方来英说，制定《基本医疗卫生法》，要在法制规范中改革创新。特别是我国的卫生政策被严重碎片化了的背景下，比如，最大卫生政策工具医疗保险是由人力资源和社会保障部门负责的；最能体现政府责任的经常性经费投入是由财政部门负责的；最关键的人力要素医生的教育和培养是由教育部门负责的；最重大的规划和投资项目是由发展改革部门确定的；国外传染病输入传播的关键关口是由质量检验检疫部门负责的。卫生部门政策空间反倒最狭小。同时，我国幅员辽阔，社会经济发展也并不均衡。在这种情况下制定《基本医疗卫生法》，必须打破部门藩篱，统筹尤为重要，决策更是关键。

 

　　夏宁委员：提升县级公立医院服务能力

 

　　广西壮族自治区卫生和计划生育委员会副主任夏宁建议，提升县级公立医院服务能力，助力推进分级诊疗制度建设。夏宁说，县级公立医院资源总量不足。一是县级公立医院床位不足。以广西为例，2015年，全自治区县级公立医院每千常住人口床位数为1.4张，比国家1.80张要求低，需要增加床位约1.73万张；二是县级医院的基本建设未达到标准化要求。2009—2015年中央已支持广西县级医院项目161个，但仍有43所县级妇保院、22所县级中医医院未得到建设项目，同时部分新设和搬迁重建的县级综合医院也未达到标准化的要求。建议加大对县级医院的投入，提升县级公立医院服务能力。

 

　　（来源：求是网）

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