最近有报道说，湖南娄底市政府欲强将公立第一人民医院与民营企业众一集团进行混合所有制改革，遭到了医院许多员工的抵制。从而引发了社会上关于医改方向的争议。

　　多年来，在医改的方向上一直存在两种不同的观点，一种认为鉴于医保市场的公益性质，因此医改必须巩固和发展公立医院，坚持国家投入和调控为主，市场调剂为辅的改革方向；与此相反另有一些人认为，现在医疗市场出现的问题就是政府干预过多，应该放开市场，引入社会资本，改制公立医院，发挥市场调节的作用，让市场决定医疗资源的配置和价格。

　　后者已经成为一些地方政府指导医改，制定政策的理论依据。娄底市政府的改革做法就是明显的例子。指导思想上的市场化取向和地方财政资金的不足以及医疗市场的旺盛需求，都促使一些地方政府想走这条医改之路。

　　两种观点，孰对孰错？分析一下，首先从政府医改的目标看，医改是要使每个公民都能享受最基本的、有质量的、政府、医院和公民经济上都能承受的医疗保障。由此可见，医保具有公益性质，医保市场应是非盈利性的市场。在这种市场中，医院不应以盈利为目的。固然医院也要自负盈亏，但医院对盈利的定位只能是微利或薄利，这也只能是公立医院才能做得到，因为私人资本的投入往往以利润最大化为目标 ，其设立的独资或混合所有制医院具有商业性与医保市场公益性的要求是不相符合的。与医改的目标也是相勃的。

　　有人说，为吸引社会资本的投入应给民营医院合理的利润。问题是什么算合理？靠什么来调控？能不能与公立医院薄利的定位相协调？   

　　其次从市场调节的功能看，由于医保市场的公益性，医院不以盈利为目的，医疗服务等价格是由政府定价为主，由价格引导的市场调节功能就很弱。也就是说想依靠市场调节来实现医疗资源的优化配置和医疗价格的降低是很难实现的。假如我们放开市场价格，使医保市场变成商业市场，医院变成以盈利为目标的商业医院，那么现阶段供给不足的矛盾会使医疗价格大幅上涨。由于医疗市场的特殊性，如培养一名合格的医生要较长的周期、好医生的资源十分稀缺、医患的信息不对称等等，即使完全放开市场，医疗市场也不可能成为完全竞争性的市场。依靠市场调节会有很长的一段时间才能达到供需基本平衡。在这段时间内会使很多人看不起病。目前在报销比例较低的状况下，医保基金已捉襟见肘，医疗价格的上涨更会使医保基金入不敷出，加重政府财政支付的压力。

　　再次从推行混合所有制的结果看，公立医院如果变成混合所有制医院，其医院的性质就发生了变化，变成了以盈利为目标的商业性质。这就不可能完成医保的公益性任务。如果公立医院以一部分资源与私人资本合资，那么公立医院就变成了两种身份，一种是公益性的医疗机构，另一种是商业性的医疗机构，不难想象由于利益导向公立医院的优质资源就会流向合资医院，变成私人赚钱的工具。公立医院就会被掏空。这种结果早已在国有企业的改制中得到了证实。

　　有人说，公立医院改制能提高医院的工作质量、服务水平和盈利能力。这个问题与公有制就是低效率，国有企业搞不好的观点如出一辙。所有制的性质对企业的管理水平有一定影响，特别是民营中小企业由于企业领导者即是私人资产所有者，由此会更关心资产的保值增值，会更注重企业的管理水平。但是这类企业只有少数人的积极性，没有多数人的积极性；另外企业发展以后，所有权和经营权两权分离，经营者不一定是资产所有者，这和国有企业相类似。实践中，国有企业也有搞得好的，民营企业也有搞不好的。说明所有制的性质与管理水平的高低没有必然的关系，关键是企业的管理机制。国有企业只要能把企业的利益和经营者的利益和员工的利益紧密结合起来，就会有多数人的积极性，就会产生自己独特的优势。医院也是一样，有好的管理体制公立医院同样也能搞得很好。医改任务就是要探索和建立这样一种好的管理体制和运行机制。

　　当然，我们也不一概反对引入社会资本。但是前提是必须在办好公立医院的基础上，创办民营医院。决不允许假改革之名，借公立医院的资源来创办民营医院，造成国有资产的流失。因为在医保市场只有确立公立医院的主体地位，发挥其主导作用，才能抑制民营医院的商业冲动。在医保市场以外的医疗市场应该鼓励私人资本的进入，创办高质量的民营医院，满足部分消费者的需要，由市场来调节供求关系。

　　医改两种方向的争论，影响了医改的政策措施，实践中，会看到政府不同取向的政策出台。如允许医生多点执业就是明显的市场取向的政策导向。而取消所有公立医院的药品加成又是强化政府调控的政策导向。医改应区分不同性质的市场采取不同的政策措施，对公益性的医保市场应该坚持政府投入和调控为主，市场调节为辅的方针；对医保以外的医疗市场可以市场调节为主，政府调控为辅。不加区分的出台一些所谓改革措施会产生副作用，造成混乱。医改应该有明晰而有区别的、明确而有定力的方向，尽可能减少政策的摇摆和混用，减少由此带来的失误和混乱。

　　鉴于医保市场的公益性质和公立医院在医保体系中的中心地位，医改就必须紧紧抓住搞好公立医院这个中心环节，以解决看病难、看病贵为目标，加大对公立医院的投入，积极进行公立医院的制度创新，推进管理体制和运行机制的改革，优化资源配置，调动医护人员的积极性，提高工作效率，降低运行成本，方便患者就医。并且围绕公立医院的改革突破来带动政府管理体制的变革。任何动摇和削弱公立医院的做法，严格地说不能称之为改革而是添乱。

　　公立医院有很大的改革空间，有许多工作可以做。例如可在现在医联体的基础上，以三级医院为核心将二级医院、社区医院组建医疗管理集团，形成社区医院、二级医院和三级医院的金字塔结构，细分各级医院功能定位，优化医疗资源的配置，加强三级医院对社区医院的业务指导，增强患者对社区医院的信赖，形成分级诊疗格局，防止盲目扩大三级医院；根据医院和医生的级别，实行分级诊疗费收取制，并与医院和医护人员的收入挂钩，调动医院和医生的积极性，并利用这一经济杠杆分流患者；对患者可实行医药费累进报销制，自费支出越多，报销比例越高，以减轻患者负担，防止因病至贫，体现政策兜底的意图等等。

　　医保政策是社会福利政策的重要组成部分，体现社会制度对公民的保障程度，又是降低社会贫富差异的重要手段，是反映社会制度优劣重要表现。公益性是它的重要特点。如果医保市场让商业化、私有化取代公益性、公平性，那么就不可能实现人人享有基本医疗卫生服务的改革目标。

　　（【原创】来源：昆仑策网）

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