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江宇:客观、理性地看待三明医改
点击:  作者:江宇    来源:求是网  发布时间:2015-12-21 09:42:22

 

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   冬天似乎是属于三明的季节。每到冬天,都会有一波围绕三明医改的争论风波,有时和风细雨,有时阴风怒号。真正的改革者,能够从中去伪存真、拨云见日,让医改沿着正确道路前进。所以,每次冬天过去,春天总是如约到来。

 

  今年12月12日,《新闻联播》在靠前位置长篇报道了三明医改的实践,引发了一年一度的“三明医改大讨论”。同去年冬天中国社科院一位研究人员直接以“三明医改将让药厂腥风血雨”、“三明医改不可复制”的理由阻击三明医改相比,今年的讨论有两个新特点:

 

  第一个特点,三明已经从去年的“孤军”变成了现实的榜样。在党中央、国务院领导同志的直接指挥下,三明医改的做法已经在不少地方开始推广,三明不再是孤军奋战,“三明医改”已经不仅仅是一个地方性话题,而是成了全国性话题。正因为如此,在医改中利益受损的群体——主要是药品流通及其寄生环节——更加担心。这就完全可以解释,一些由医药流通企业资助的研究机构,一些以医药流通利益集团为主要背景的媒体如“赛柏蓝”和“医学界”等微信号,一直是反对三明医改的主力军,今年也不例外。

 

  第二个特点,今年反对三明医改的主要理由是以“三明人看三明医改”的名义,站在医生和患者的角度出发的,认为三明医改之后,压低药价导致了药品质量下降、医务人员年薪制不到位,导致医务人员收入下降,人才外流,还有人加上了“三明医改的真相:药不能用!医生跑光!患者不满!”的标题。这些都是大问题。医务人员是改革的主力军,患者是医改的受益者,如果医生和患者真的有意见,必须引起改革者的重视。

 

  然而,仔细分析上述现象可以发现,,这些问题有些是被夸大的,有些其实根本不是三明人,而是其他人装作三明人发出的声音,有些问题确实是存在的,但是主要是由全国性改革措施不配套、使得三明成为“改革洼地”而造成的。无论是哪种情况,都不能够作为否定三明医改的依据。

 

  我以为,要避免这些声音的误导,要区分清楚这样五个关系。

 

  第一,要区分医改面对的主要矛盾和次要矛盾,抓住主要矛盾,矫枉必须过正

 

  这次医改面对的主要矛盾,是费用增长过快、药品滥用过多、不必要的高档药滥用多、公立医院逐利性过强。三明医改缓解了这些问题,就是缓解了主要矛盾。解决主要矛盾的同时,总有可能出现另一个方向的问题。这就像戒烟初期会难受、减肥初期会营养不良一样,首先,这不是必然的,其次,这是可以解决的,不能因此否定解决主要矛盾的方向,这是事物发展的一般规律,是新旧体制磨合过程中的必然现象。

 

  就拿“药品不够用”的反映来说,有多方面的原因:医生和患者适应了大处方,现在限制费用感到不适应。外资药和高价药被剥夺了市场,造舆论反对。但无论如何,不能说限制药品费用是不对的,当前我国医疗费用特别是药品费用的水分之多,是尽人皆知的。我请很多院长和医生估计过,他们认为卫生总费用的水分起码有30-50%。在这种情况下,三明挤出来的大部分是水分,而且挤得还不够,还要继续挤。根据我们在三明的调研,并未出现显著的药品不够用的现象。有些人选择去外地买高价药、原研药,这是正常的,因为其他地方改革不到位,过度用药仍然严重。政府举办的医保一定是优先选择仿制药、国产药,这在世界各国都是这样做的,有更高需要的患者可以自负。当然,首先解决主要矛盾,并不代表次要矛盾不重要。但是不能借着次要矛盾,来否定改革的主要方向。

 

  第二,要区分医药企业正当利益和不正当利益,不能嘴上说正当利益,心里想着不正当利益

 

  有人说,一分钱一分货,三明医改搞得药厂没钱赚了,不生产了,最终受害的还是患者。这话听起来人五人六的,但实际上是打着正当利益的旗号,来维护不正当利益。对药品生产和流通企业来说,正当利益是依靠创新、质优价廉、规范经营的正常收益,而不是依靠营销、回扣、贿赂获得的超额收益。现在这种模式,实际上是保护了落后的企业。三明的改革,本质上就是打掉灰色收入、保护合法收入,真正收益的是合法经营的企业,损失的是靠回扣进行灰色营销的企业,特别是流通环节。所以,流通企业以及靠他们吃饭的寄生虫,会打着企业利益旗号反对三明医改,这恰好把话说反了。

 

  第三,要区分哪些问题是改革前就存在的,哪些问题是改革带来的?不能把改革前就普遍存在的问题算到三明医改头上

 

  比如,人才外流的问题,这在各地都存在,不是三明医改之后才出现的。从80年代政府减少对公立医院的投入开始,城乡之间、地区之间的差距就在不断加大,医务人员向大城市和发达地区流动的趋势始终没有停止。东北一家县医院的院长告诉我,每年都有技术骨干被南方的医院挖走。一家中部地区的卫生局长告诉我,七八十年代的时候,当地县医院甚至乡镇卫生院还能经常招来大学生,现在比那时候招大学生还难。三明作为福建省的山区、革命老区,人才流失自然不可避免,不能把账算在改革头上。相反,笔者在三明看到的是,大部分医务人员特别是普通医务人员的收入改善,精神状态更好。至于少数“名医”的收入下降,这既同其他地区没有进行改革所造成的反差有关,也同目前国家层面缺少对医务人员薪酬保障的有关政策有关,这些问题都不是改革造成的。难道为了留住医务人员,就可以允许过去那种大处方、以药补医、过度用药的状况继续下去吗?恰恰是三明堵住了医务人员灰色收入的后门,这才有可能、有条件、有压力在国家层面尽快解决“开前门”的问题。提高医务人员收入的要求是正当的,但是不能继续过去那种扭曲的收入制度,在这个问题上三明先走了一步,需要的是后续政策跟上,而不是倒退回去。

 

  第四,要区分哪些事是三明能做到的,哪些是受到大环境限制,必须由党中央、中纪委、国务院出面才能解决的。

 

  医疗体系是一个整体,药品、医生、患者都是流动的,一个地方难以独善其身。目前三明还是一个“改革洼地”,人们感受到的一些问题,不是因为三明改革了,而是因为其他地方还没有改革,是因为一些政策需要全国层面突破,只有党中央、中纪委、国务院出面才能解决的。

 

  比如,上面说到的医务人员收入,三明取消了灰色收入,而其他一些地方还在费用猛涨,当然对比越来越大。三明作为福建的财政转移支付市,不可能有大量的财力,在取消灰色收入之后,把三明医务人员的收入提高到和周边发达地区匹敌的水平。解决这个问题,只能靠国家突破事业单位薪酬办法,明确医务人员阳光工资标准,并且加大对欠发达地区转移支付力度才能解决。

 

  再比如,仿制药质量不过关的问题,我国仿制药的质量一致性评价等制度确实有缺陷,市场上存在着不合格的仿制药、低价药,这个问题并不是三明医改带来的,而是国家药监部门过去多年不作为、乱作为的结果,是监管不到位造成的。监管和药价是两个问题,只要监管不到位,低价药可能有质量问题,高价药也可能有质量问题,没有证据说高价药质量一定高、低价药质量就一定低。因为便宜就可以理直气壮地卖假货啦?便宜的二锅头有假酒,值钱的茅台就没有假酒了吗?恐怕更多。我国的港台地区,药品费用显著低于大陆,甚至不少发达国家的药品费用都低于我国,难道质量问题比我国严重吗?如何保障低价药的质量,完全有成熟的办法。说“低价导致质量下降”是一种强盗逻辑,实质上是替药品质量监管部门逃避了责任。

 

  三明医改确实触及了大量利益,包括大量的腐败和商业贿赂,这个问题也不是三明能够解决的,而必须要靠中纪委出手,像当年禁止军队经商、像打击股市投机一样,下重手,出重拳才能解决,在反腐压力越来越大的情况下,医改将获得更大的动力。

 

  第五,要区分哪些是医生和患者的正常诉求,哪些是利益集团假借医生和患者之口搅混水

 

  在医改中,医务人员和患者是最重要的两个群体,这两个群体人数最多,诉求也最合理,都是党和政府依靠的对象。患者希望少花钱、看好病,医务人员希望获得合法合理的体面收入,有良好的执业环境。这两者矛盾吗?并不矛盾。之所以看起来矛盾,是因为大量卫生总费用流进了医药流通环节等利益集团的腰包,成为他们的超额利润。因为这个特殊利益集团没有打破,所以医生和患者能够分配的蛋糕只有那么大,给患者多了,给医生的就少了。

 

  而这些利益集团也正是看到了这一点,所以拼命制造舆论,挑拨党和政府同医务人员的关系,挑拨医患关系,好像医患之间的矛盾是由于医改造成的,以此来转移他们从药品流通环节攫取的大量超额利润,力图把水搅浑,而把自己装扮成无辜的天使。实际上,只要把这个利益集团打破,把他们攫取的超额利润拿出来,就既能惠及患者,又能惠及医务人员。这个利益集团就像童话故事中,给两个小熊分饼干的大灰狼,自己把饼干全拿去了,还挑动群众斗群众,让两只小熊打个头破血流。

 

  其实,医药利益集团的这种伎俩,在其他国家的医改以及我国的基层医改中都用过。2011年,基层医改取消了以药补医,医药利益集团就组织了舆论反扑和抹黑,那时候最积极的学者,至今仍活跃在抹黑三明医改的一线。我曾经问过其中的一位:自从2003年酝酿医改以来,你从来没有写过一篇替医生说话的文章,从来没有关心医生的收入,为什么2011年突然一夜之间变得关心村医的收入了呢?原因就是,你不好直接反对取消药品加成和回扣的改革,而只能借着医生的口,来攻击这个政策,实际上是要借着医生的旗号来维护医药流通环节的利益。对此,广大医务人员也要擦亮眼睛,要看到告别过去那种灰色收入,是迟早的事情,是大势所趋,不能成为医药代表的工具。

 

  上述分析归结起来就是,这个冬天流行的形形色色对三明医改的反对意见,都是站不住脚的。这不是说三明医改已经十全十美了,而是说三明医改的方向和道路是正确的,目前的问题是前进中的问题,是能够解决的,也只有沿着现在的道路继续前进,才能够解决。

 

  关于三明医改的讨论,已经不是三明的家务事,而是关系全国医改的问题。正因为三明是一个难得的典型,所以人们才寄希望于三明能够解决所有问题,因为爱之深、所以责之切。希望三明的领导、特别是广大医务人员,不因一时的议论纷纷而动摇方向,不因一时的风言风语而失去信心,正确的事物总会发展壮大的。

 

   “给我一个支点,我就能撬动整个世界”。对中国医改来说,三明就是这个支点。现在三明受到这样多的关注、议论甚至纷争,是好事,说明这个支点受力了、吃重了、起作用了,三明是在替全国医改总结经验、探索道路、承担压力。但真正要撬动世界,仅靠一个支点是不够的,还要整个杠杆都动起来,这个杠杆只能是党中央、中纪委、国务院和医改领导小组,这样才不至于让三明独力难支。从去年的经验来看,每次对三明医改的争论,都有力地推动了新政策的出台。

 

  三明是朱熹的故乡,我想到朱熹有一首富有哲理的诗:

  胜日寻芳泗水滨,无边光景一时新。

  等闲识得东风面,万紫千红总是春。

 

  正如习总书记所言,历史总是前进的。冬天总会过去,春天总会到来。谁能顺应历史潮流,谁就能获得主动。谁站在历史潮流的对立面,就早晚会被历史所惩罚。这几年的反腐败,已经清楚地说明了这个道理。不管对企业、学者和干部来说,都是如此,顺应趋势才能长治久安。

 

   “万紫千红总是春”,春天是丰富多彩的,可以不止是一种模式,但前提是心中追求的是温暖和光明,才能迎来真正的春天。只要心中有人民、心中有光明,心中有正义,就能够客观、理性、正确地看待三明医改。

 

  (作者单位:国务院发展研究中心;来源:求是网)

 


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