江宇：客观、理性地看待三明医改

点击：  作者：江宇    来源：求是网  发布时间:2015-12-21 09:42:22

 

 

 

　　 冬天似乎是属于三明的季节。每到冬天，都会有一波围绕三明医改的争论风波，有时和风细雨，有时阴风怒号。真正的改革者，能够从中去伪存真、拨云见日，让医改沿着正确道路前进。所以，每次冬天过去，春天总是如约到来。

 

　　今年12月12日，《新闻联播》在靠前位置长篇报道了三明医改的实践，引发了一年一度的“三明医改大讨论”。同去年冬天中国社科院一位研究人员直接以“三明医改将让药厂腥风血雨”、“三明医改不可复制”的理由阻击三明医改相比，今年的讨论有两个新特点：

 

　　第一个特点，三明已经从去年的“孤军”变成了现实的榜样。在党中央、国务院领导同志的直接指挥下，三明医改的做法已经在不少地方开始推广，三明不再是孤军奋战，“三明医改”已经不仅仅是一个地方性话题，而是成了全国性话题。正因为如此，在医改中利益受损的群体——主要是药品流通及其寄生环节——更加担心。这就完全可以解释，一些由医药流通企业资助的研究机构，一些以医药流通利益集团为主要背景的媒体如“赛柏蓝”和“医学界”等微信号，一直是反对三明医改的主力军，今年也不例外。

 

　　第二个特点，今年反对三明医改的主要理由是以“三明人看三明医改”的名义，站在医生和患者的角度出发的，认为三明医改之后，压低药价导致了药品质量下降、医务人员年薪制不到位，导致医务人员收入下降，人才外流，还有人加上了“三明医改的真相：药不能用！医生跑光！患者不满！”的标题。这些都是大问题。医务人员是改革的主力军，患者是医改的受益者，如果医生和患者真的有意见，必须引起改革者的重视。

 

　　然而，仔细分析上述现象可以发现，，这些问题有些是被夸大的，有些其实根本不是三明人，而是其他人装作三明人发出的声音，有些问题确实是存在的，但是主要是由全国性改革措施不配套、使得三明成为“改革洼地”而造成的。无论是哪种情况，都不能够作为否定三明医改的依据。

 

　　我以为，要避免这些声音的误导，要区分清楚这样五个关系。

 

　　第一，要区分医改面对的主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾，矫枉必须过正。

 

　　这次医改面对的主要矛盾，是费用增长过快、药品滥用过多、不必要的高档药滥用多、公立医院逐利性过强。三明医改缓解了这些问题，就是缓解了主要矛盾。解决主要矛盾的同时，总有可能出现另一个方向的问题。这就像戒烟初期会难受、减肥初期会营养不良一样，首先，这不是必然的，其次，这是可以解决的，不能因此否定解决主要矛盾的方向，这是事物发展的一般规律，是新旧体制磨合过程中的必然现象。

 

　　就拿“药品不够用”的反映来说，有多方面的原因：医生和患者适应了大处方，现在限制费用感到不适应。外资药和高价药被剥夺了市场，造舆论反对。但无论如何，不能说限制药品费用是不对的，当前我国医疗费用特别是药品费用的水分之多，是尽人皆知的。我请很多院长和医生估计过，他们认为卫生总费用的水分起码有30-50%。在这种情况下，三明挤出来的大部分是水分，而且挤得还不够，还要继续挤。根据我们在三明的调研，并未出现显著的药品不够用的现象。有些人选择去外地买高价药、原研药，这是正常的，因为其他地方改革不到位，过度用药仍然严重。政府举办的医保一定是优先选择仿制药、国产药，这在世界各国都是这样做的，有更高需要的患者可以自负。当然，首先解决主要矛盾，并不代表次要矛盾不重要。但是不能借着次要矛盾，来否定改革的主要方向。

 

　　第二，要区分医药企业正当利益和不正当利益，不能嘴上说正当利益，心里想着不正当利益。

 

　　有人说，一分钱一分货，三明医改搞得药厂没钱赚了，不生产了，最终受害的还是患者。这话听起来人五人六的，但实际上是打着正当利益的旗号，来维护不正当利益。对药品生产和流通企业来说，正当利益是依靠创新、质优价廉、规范经营的正常收益，而不是依靠营销、回扣、贿赂获得的超额收益。现在这种模式，实际上是保护了落后的企业。三明的改革，本质上就是打掉灰色收入、保护合法收入，真正收益的是合法经营的企业，损失的是靠回扣进行灰色营销的企业，特别是流通环节。所以，流通企业以及靠他们吃饭的寄生虫，会打着企业利益旗号反对三明医改，这恰好把话说反了。

 

　　第三，要区分哪些问题是改革前就存在的，哪些问题是改革带来的？不能把改革前就普遍存在的问题算到三明医改头上。

 

　　比如，人才外流的问题，这在各地都存在，不是三明医改之后才出现的。从80年代政府减少对公立医院的投入开始，城乡之间、地区之间的差距就在不断加大，医务人员向大城市和发达地区流动的趋势始终没有停止。东北一家县医院的院长告诉我，每年都有技术骨干被南方的医院挖走。一家中部地区的卫生局长告诉我，七八十年代的时候，当地县医院甚至乡镇卫生院还能经常招来大学生，现在比那时候招大学生还难。三明作为福建省的山区、革命老区，人才流失自然不可避免，不能把账算在改革头上。相反，笔者在三明看到的是，大部分医务人员特别是普通医务人员的收入改善，精神状态更好。至于少数“名医”的收入下降，这既同其他地区没有进行改革所造成的反差有关，也同目前国家层面缺少对医务人员薪酬保障的有关政策有关，这些问题都不是改革造成的。难道为了留住医务人员，就可以允许过去那种大处方、以药补医、过度用药的状况继续下去吗？恰恰是三明堵住了医务人员灰色收入的后门，这才有可能、有条件、有压力在国家层面尽快解决“开前门”的问题。提高医务人员收入的要求是正当的，但是不能继续过去那种扭曲的收入制度，在这个问题上三明先走了一步，需要的是后续政策跟上，而不是倒退回去。

 

　　第四，要区分哪些事是三明能做到的，哪些是受到大环境限制，必须由党中央、中纪委、国务院出面才能解决的。

 

　　医疗体系是一个整体，药品、医生、患者都是流动的，一个地方难以独善其身。目前三明还是一个“改革洼地”，人们感受到的一些问题，不是因为三明改革了，而是因为其他地方还没有改革，是因为一些政策需要全国层面突破，只有党中央、中纪委、国务院出面才能解决的。

 

　　比如，上面说到的医务人员收入，三明取消了灰色收入，而其他一些地方还在费用猛涨，当然对比越来越大。三明作为福建的财政转移支付市，不可能有大量的财力，在取消灰色收入之后，把三明医务人员的收入提高到和周边发达地区匹敌的水平。解决这个问题，只能靠国家突破事业单位薪酬办法，明确医务人员阳光工资标准，并且加大对欠发达地区转移支付力度才能解决。

 

　　再比如，仿制药质量不过关的问题，我国仿制药的质量一致性评价等制度确实有缺陷，市场上存在着不合格的仿制药、低价药，这个问题并不是三明医改带来的，而是国家药监部门过去多年不作为、乱作为的结果，是监管不到位造成的。监管和药价是两个问题，只要监管不到位，低价药可能有质量问题，高价药也可能有质量问题，没有证据说高价药质量一定高、低价药质量就一定低。因为便宜就可以理直气壮地卖假货啦？便宜的二锅头有假酒，值钱的茅台就没有假酒了吗？恐怕更多。我国的港台地区，药品费用显著低于大陆，甚至不少发达国家的药品费用都低于我国，难道质量问题比我国严重吗？如何保障低价药的质量，完全有成熟的办法。说“低价导致质量下降”是一种强盗逻辑，实质上是替药品质量监管部门逃避了责任。

 

　　三明医改确实触及了大量利益，包括大量的腐败和商业贿赂，这个问题也不是三明能够解决的，而必须要靠中纪委出手，像当年禁止军队经商、像打击股市投机一样，下重手，出重拳才能解决，在反腐压力越来越大的情况下，医改将获得更大的动力。

 

　　第五，要区分哪些是医生和患者的正常诉求，哪些是利益集团假借医生和患者之口搅混水。

 

　　在医改中，医务人员和患者是最重要的两个群体，这两个群体人数最多，诉求也最合理，都是党和政府依靠的对象。患者希望少花钱、看好病，医务人员希望获得合法合理的体面收入，有良好的执业环境。这两者矛盾吗？并不矛盾。之所以看起来矛盾，是因为大量卫生总费用流进了医药流通环节等利益集团的腰包，成为他们的超额利润。因为这个特殊利益集团没有打破，所以医生和患者能够分配的蛋糕只有那么大，给患者多了，给医生的就少了。

 

　　而这些利益集团也正是看到了这一点，所以拼命制造舆论，挑拨党和政府同医务人员的关系，挑拨医患关系，好像医患之间的矛盾是由于医改造成的，以此来转移他们从药品流通环节攫取的大量超额利润，力图把水搅浑，而把自己装扮成无辜的天使。实际上，只要把这个利益集团打破，把他们攫取的超额利润拿出来，就既能惠及患者，又能惠及医务人员。这个利益集团就像童话故事中，给两个小熊分饼干的大灰狼，自己把饼干全拿去了，还挑动群众斗群众，让两只小熊打个头破血流。

 

　　其实，医药利益集团的这种伎俩，在其他国家的医改以及我国的基层医改中都用过。2011年，基层医改取消了以药补医，医药利益集团就组织了舆论反扑和抹黑，那时候最积极的学者，至今仍活跃在抹黑三明医改的一线。我曾经问过其中的一位：自从2003年酝酿医改以来，你从来没有写过一篇替医生说话的文章，从来没有关心医生的收入，为什么2011年突然一夜之间变得关心村医的收入了呢？原因就是，你不好直接反对取消药品加成和回扣的改革，而只能借着医生的口，来攻击这个政策，实际上是要借着医生的旗号来维护医药流通环节的利益。对此，广大医务人员也要擦亮眼睛，要看到告别过去那种灰色收入，是迟早的事情，是大势所趋，不能成为医药代表的工具。

 

　　上述分析归结起来就是，这个冬天流行的形形色色对三明医改的反对意见，都是站不住脚的。这不是说三明医改已经十全十美了，而是说三明医改的方向和道路是正确的，目前的问题是前进中的问题，是能够解决的，也只有沿着现在的道路继续前进，才能够解决。

 

　　关于三明医改的讨论，已经不是三明的家务事，而是关系全国医改的问题。正因为三明是一个难得的典型，所以人们才寄希望于三明能够解决所有问题，因为爱之深、所以责之切。希望三明的领导、特别是广大医务人员，不因一时的议论纷纷而动摇方向，不因一时的风言风语而失去信心，正确的事物总会发展壮大的。

 

　　 “给我一个支点，我就能撬动整个世界”。对中国医改来说，三明就是这个支点。现在三明受到这样多的关注、议论甚至纷争，是好事，说明这个支点受力了、吃重了、起作用了，三明是在替全国医改总结经验、探索道路、承担压力。但真正要撬动世界，仅靠一个支点是不够的，还要整个杠杆都动起来，这个杠杆只能是党中央、中纪委、国务院和医改领导小组，这样才不至于让三明独力难支。从去年的经验来看，每次对三明医改的争论，都有力地推动了新政策的出台。

 

　　三明是朱熹的故乡，我想到朱熹有一首富有哲理的诗：

　　胜日寻芳泗水滨，无边光景一时新。

　　等闲识得东风面，万紫千红总是春。

 

　　正如习总书记所言，历史总是前进的。冬天总会过去，春天总会到来。谁能顺应历史潮流，谁就能获得主动。谁站在历史潮流的对立面，就早晚会被历史所惩罚。这几年的反腐败，已经清楚地说明了这个道理。不管对企业、学者和干部来说，都是如此，顺应趋势才能长治久安。

 

　　 “万紫千红总是春”，春天是丰富多彩的，可以不止是一种模式，但前提是心中追求的是温暖和光明，才能迎来真正的春天。只要心中有人民、心中有光明，心中有正义，就能够客观、理性、正确地看待三明医改。

 

　　（作者单位：国务院发展研究中心；来源：求是网）

 

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