仝小林 中国科学院院士 中国中医科学院广安门医院主任医师
对于阴阳五行,曾有一哲人说过:五行,对中医最大的贡献,是整体观,即把看似割裂的各种事物联系起来。至于联系得对与不对,是另外一回事。所以,当思维活看,有它的历史价值;当技术死看,无异于作茧自缚。
阴阳五行,是蕴含在中医基础理论这个机体中的骨架,几乎无处不在。无形中,已是中医理论切割不断的骨血。然而,“道生一,一生二,二生三,三生万物”(《道德经》)、“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本”(《素问·阴阳应象大论》)、“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万。万之大,不可胜数。然其要一也”(《素问·阴阳离合论》)、“阳中有阴,阴中有阳”(《素问·天元纪大论》)。由是观之,宇宙间万事万物,未有不可用阴阳分者,而万事万物又无一就是阴阳。
“横看成岭侧成峰,远近高低各不同。不识庐山真面目,只缘身在此山中”(苏轼《题西林壁》)。粗看似是者,细看多非也。阴阳五行,宜粗看不宜细看,宜心化不宜物化。“似是”,生化变化无穷;“就是”,理僵事僵术僵。观《黄帝内经》,阴阳,无论你怎样穷分,“然其要一也”,说明又不可真分;无论你怎样变化,“治病必求其本”,说明治病本来简单。
中医思维是有创新发展
内生动力的思维
有专家强调发展中医,要靠中医思维,这是非常对的。但同样是强调中医思维,却走了两条很不同的路:一条是古云亦云,不敢越雷池一步;一条是在继承传统精髓基础上的创新发展。何以差别至此?源于对中医思维的理解不同所致。
首先我们谈谈,何谓中国思维?笔者的理解,它是根植于中国传统文化核心理念的思维。这种思维,像汩汩清泉的活水,不断给中国人以智慧的启迪和升华。它是以天人合一、形神一体、中庸平衡、取类比象等思维方法,对当代人文、社会、科技等最新成果,进行系统梳理,从而不断产生出反映时代进步的研究成果。这和古云亦云、唯古人马首是瞻,风马牛不相及也。
中医思维,是象思维。由外揣内,取类比象,疗效试错,不断修正。在观象、形象、比象、抽象中,观象是能力,形象是对话,比象是实战,抽象是升华。这就决定了好的中医必须具备:敏锐的观察能力,高超的阐释能力,强大的实践能力和精准的抽提能力。强调中医思维,盖同于此。如果中医先圣有在天之灵,一定会发出和齐白石先生一样的呐喊:学我者生,似我者死!
我们强调中医思维,首先必须做的一个工作,就是去粗取精,去伪存真。用中国传统思维和中医思维的精华,去挖掘、去发现,充分利用现代科学和现代医学的成果,去创新治法,建立新的理论体系。
用中医思维突破中医短板
中医在几千年里,由于思维和条件的限制,长足地发展了以辨证论治为主要手段的个体化治疗。但同时就存在一个严重的缺陷:即难以把握疾病规律基础上的群体化治疗。由于传统上,每个医生看的许多疾病,缺乏统一的诊断标准,难以对一个同质的疾病,进行大量的、系统的观察,所以,难以把握疾病的规律,也就缺少针对群体的治疗方案。我们不得不承认,这是中医的短板,是中医的缺欠。实际上,中西医之间的病名不能简单对接,当我们以现代医学来诊断疾病,并将其作为研究对象后,思维上容易犯一个严重的错误,那就是把传统中医的病名或证名,简单地和西医的病名相对接,导致我们错失了依据临床实际,重新对疾病分类、分期、分证的良机。以致到目前为止,能够用中医思维审视现代疾病的病种寥寥。
因此,在个体化的传统基础上,基于现代医学的疾病诊断,从中医的角度,重新认识疾病的规律,重新对疾病进行分类、分期、分型,从而找到群体化中医治疗的规律;在群体化治疗基础上,再个体化治疗,中医就会大大发展。这种基于现代医学疾病诊断的群体化中医研究,不是老问题,而是新问题,不是西化,而是重大发展。回顾中西医结合之初,曾在指导思想上犯了一个错误:就是简单的“嫁接”。把糖尿病和消渴“嫁接”,把冠心病与胸痹“嫁接”,把高血压与眩晕“嫁接”等等。消渴分几型,糖尿病就分几型;胸痹分几型,冠心病就分几型;眩晕分几型,高血压就分几型。这种“嫁接”的结果,让中医人的疗效,在现代医学诊断的疾病面前,感到力不从心甚至逐渐丧失信心。其根源在于,没有清楚地认识到,传统中医虽然在辨证论治上有优势,而对现代医学诊断的疾病规律的把握上,在辨病治疗(特别是指标治疗)上是短板。
我们的糖尿病研究,是在深刻汲取以往中西医简单“嫁接”的教训基础上,按照糖尿病自身的规律,按照中医的思维,重新分类、分期、分型,才使得糖尿病的中医认识和治疗取得了重大进展。历史的经验和教训值得回忆。笔者为什么赞同大医院的医生,在大中医培训基础上要专科发展,而不是千篇一律培养全科中医?就是因为专科对一个疾病或一类疾病,能够把握其规律,能够找到群体化治疗的靶方靶药。只有专科发展到一定程度,只有专科医生们的临床知识积累到一定程度,才有可能在群体化治疗基础上,走向更高层次的个体化治疗。辨证论治,有其无可否认和无法替代的优势,是中医的一大发明。但是新中国成立以来,学院派的教育就把它神秘化、唯一化、排他化了,使传统本来就薄弱的辨病、审因、对症等,更加削弱了,这对中医的发展显然不利。
中医人要始终不忘“我主人随”
西医知识和中医知识,对于搞中医文献的研究者来说,所需之差异可谓天地,而对于一个现代临床中医医生来讲,却是同等的重要。只是在思维上、治疗方法和手段上,孰主孰从而已。中医人,始终不要忘记:“以我为主,我主人随。”
“以我为主,我主人随”,指借用西医的诊断和疗效评价标准,使中医对疾病的认知放在一个新的统一的基准上。用中医的思维,从因机证治角度,重新审视疾病,找到疾病的共性、规律,用中医的手段解决问题。利用现代科学、现代医学等多学科手段,阐释治病的机理,丰富现代医学的认知。这就是守中医之正,创医学之新。
对于疾病的规律性,中西医有两种完全不同的认知、归纳、抽提的方法。西医是“寻因”。由内而外,不知内则不知外。中医是“辨态”。由外而内,知外可以“揣”内。所以,西医擅长治疗病因明确的疾病,中医擅长治疗病因不明确的疾病;西医擅长治疗单病因的疾病,中医擅长治疗多病因的复杂或原因不明的疑难性疾病。
西医给我们最大的启发,还是思维方式。他们是不满足于发明,而要去发现;不但要疗效,还要说明疗效的机制。西医,也是从个体化医疗走过来继而群体化的,但是他们经历了长期的群体化之后,发现了还原思维的局限性,即无限分析下去,容易丢掉整体,故转而又向系统生物学、个体化诊疗进军。但是这种个体,是群体后的个体,较之原始的个体,上了螺旋的又一个层次。我们中医呢?恰恰是需要走向群体化,找到疾病治疗的规律、共性。但我们可以少走弯路,在发展群体化的过程中,要始终不忘记整体观,始终不忘记群体中的个体化。总而言之,要做到研究的群体化和诊疗中的个体化。
来源丨中国中医药报·中医思维内科专刊 文|中国科学院院士 中国中医科学院广安门医院主任医师 仝小林
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