江宇：改革为什么那么难？

点击：  作者：江宇    来源：北京大学   发布时间:2015-07-22 08:29:40

 

 

 

三年来，我国医改取得了显著成就，同其他国家形成了鲜明对比，这是来之不易的。因为医改是世界难题，在有的国家甚至举步维艰。医改是一项复杂的全局性改革，中国改革遇到的所有困难，在医改中都遇到了，所以医改很有代表性：第一，医改是重要的政治问题，美国等发达国家大选的核心问题都包括医改。第二，中国医改涉及13亿人口每一个人，涉及近20个中央部委，涉及从中央到村共六级政权机构，其他改革，如教育、住房、国企改革，都很少有这样广的涉及面。第三，医疗既有公益属性，又有经营属性，涉及政府、事业单位、企业、民间非营利组织、慈善机构等我国现有的各类主要经济社会主体。第四，医改在技术上也很复杂，例如同住房相比，住房改革在技术、规划、监管上比医疗简单得多，住房改革主要是利益问题，而医改既有利益问题，也有复杂的技术问题。

 

一、危机是改革的导火索

 

危机有利于暴露隐藏的矛盾，迅速在全社会形成共识，为改革赋予强大动力。这次医改，酝酿于本世纪初的几年，导火索是“非典”以及由“看病难、看病贵”引起的各种社会危机。

 

2002年底，一种不明原因的传染病“非典型性肺炎”袭击了中国，在极短的时间内在全国范围内造成了严重的恐慌：人们不知道传染病的源头和传染途径，各种谣言满天飞，救护车频频从街道上呼啸而过，北京、上海等大城市的人们不再去公共场合，大街上和地铁里人迹罕至，像一座“死城”，绝大多数国家停止了和中国的人员往来，有的还撤走了侨民。

 

之所以造成这样大的恐慌，一个根本原因是信息统计和信息发布不及时，以至于疫情已经达到人人自危的地步时，政府还不能准确地掌握发病者的信息。这一切源于基层公共卫生机构的瘫痪。公共卫生机构（如防疫站）承担着预防、发现、报告传染病的任务，属于公共物品，应当“养兵千日、用兵一时”。但是90年代以来，政府把公共卫生机构也推向市场，允许和鼓励他们通过卖药、小病治疗等业务营利创收，本应承担的传染病防治任务不断弱化，以致酿成不可挽回的后果。

 

2003年4月20日，转折发生了。中共中央决定，撤销卫生部部长张文康和和北京市市长孟学农两位正部级干部的职务，任命国务院副秘书长高强为卫生部党组书记，王岐山任北京市委副书记（后当选市长）。4月26日，国务院副总理吴仪兼任卫生部长。那几年有句话：“男女搭配，武艺（吴仪）高强”，表达对卫生部这两位领导推动医改寄予厚望。

 

从这天起，北京市每天公布全市的感染和疑似人数，所有疑似患者强制隔离，取消一切公共活动，公共场合每天喷洒消毒液。包括北京大学在内的北京市各大单位，均封锁大门戒严，进出需要专门批准，每天核对人数、查体温。恐慌气氛逐渐得到抑制。

 

更糟糕的情况发生在农村。当时，上上下下非常担心“非典”传到农村去，因为农村卫生院瘫痪的情况更加严重，上世纪末，政府对农村卫生院几乎不再投入，只有三分之一的卫生院能够正常运行，其他的或者破产，或者勉强维持。一旦非典传到农村，后果不堪设想。因此，当时的农村连抗日战争时的办法都用上了：在村口层层设卡、挖断道路、强行消毒，外地回来的人一律不许进村，而是送到远处的窝棚里“隔离居住”。

 

“非典”给各级决策者敲了一个警钟，卫生工作做不好，不仅要丢乌纱帽，而且会影响社会稳定、影响经济发展。发展是硬道理，人民健康也是硬道理。2003年7月，中共中央召开防治非典工作会议，中共中央负责人提出“经济和社会发展不协调是我国的突出问题”，这就为医改提供了理论依据。2003年当年，中央就做出了加强公共卫生服务体系和城市社区医疗卫生机构的决定。

 

二、农村医疗危机催生新农合出台

 

2001年，一位学者的调研报告送到江总书记案头，报告的主要内容是：据调研，当时农村90%的老人生病不去住院，50%产妇不去医院分娩，农村婴儿死亡率出现上升，一次住院费一个家庭就会倾家荡产。后来，中央办公厅专门派人进行调查，确认了这个结论。

 

90年代末出现了农村医疗危机，有三方面原因。

 

第一，计划经济时期我国农民自发探索出的、卓有成效的合作医疗和赤脚医生制度，随着家庭联产承包责任制的推行，已经完全瓦解了，合作医疗的覆盖率从70年代的90%下降到5%以下。

 

第二，90年代后期，为了应对通货紧缩，扩大内需，实行了住房、教育和医疗的市场化改革，医院的赢利动机迅速增强，费用连续上升。

 

第三，90年代也是农民负担较重的时期，人民公社解体之后，农村公共事务的负担都加在了农民头上，再加上政府机构膨胀，农民苦不堪言。一些地方试图恢复农村合作医疗，但是由于90年代农村的干群关系非常紧张，往往被当做增加农民负担的“乱收费”而屡次受挫。

 

因此，自2001年起，以江泽民总书记为核心的第三代领导集体把“一定解决农民的看病问题”作为“政治交班”的重要内容，2001年中共中央、国务院做出了《进一步加强农村卫生工作的决定》，这是我国党政体系中效力最高的决定，这个《决定》规定，重新举办新型农村合作医疗，并以国家筹资为主、个人筹资为辅，体现了国家对人民健康承担的责任。农村合作医疗和取消农业税一样，对稳定农村起了非常大的作用。

 

总之，在危机中改革能容易受到重视。但是，靠危机推动改革，往往已经错过了改革最好的时机，问题严重到不可救药的地步，代价非常大，甚至有的危机一旦出现，就积重难返、无法再改了。因此，“多难兴邦”作为历史教训可以讲，但是不能每天把“多难兴邦”挂在嘴上，而更应该未雨绸缪，在危机出现之前谋划改革。

 

三、大讨论、大调研：中国式协商民主

 

2003-2006年，三位学者的文章在社会上引发了对医改的大讨论，为医改营造了社会氛围。

 

第一篇文章是香港中文大学王绍光教授的《中国公共卫生的危机与转机》，这篇文章指出：中国经济虽高速发展，但是人民健康水平却相对退步，不如同自己发展水平类似的国家。中国卫生投入占GDP还不如阿富汗这个穷国，中国医疗的服务的公平性占世界倒数第四，比1965年毛主席批评“城市老爷卫生部”时还要大。出现这些问题的原因是“两个迷信”，一是对经济增长的迷信，很多地方干部把“发展是硬道理”，片面理解成“经济增长是硬道理”，又把经济增长片面理解为GDP。二是对市场的迷信，放弃了政府在医疗卫生领域的基本责任。

 

第二篇文章，是国务院发展研究中心葛延风研究员2005年7月发表的《对中国医疗卫生改革的评价与建议》，石破天惊地提出“改革开放以来中国的医疗卫生改革是基本不成功的”。报告认为：计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出。医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展规律，是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来重新走了一遍已经被认定为错误的道路，这种倾向必须纠正。

 

第三篇文章，是2006年6月由北京大学李玲教授等组成的北大课题组发表的《江苏省宿迁市医改调研报告》。调研的基本方法是近十名卫生经济学者和学生作为患者去各医院就诊，在就诊过程中调查和访谈医生和患者，然后再与卫生主管部门领导和医院院长及相关人员进行交流，校对和证实调研结果。报告认为，宿迁将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域，“看病贵”问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。宿迁自2001年开始 “断奶式”医疗改革，将所有医院、公共卫生机构（包括防疫站、急救中心）推向市场，鼓励各种资本投资办医院。按照宿迁市自己的说法，改革后，医疗卫生机构的资产增加数十倍，医务人员的收入稳步上升，但患者就诊费用明显下降，这几个数据明显互相矛盾，怎么可能医院收入增长的同时患者负担下降呢？调研组发现，宿迁过度医疗的现象十分严重，医院仍然采取根据科室业绩来付酬的激励政策，医生诱导病人多做检查和手术，夸大病情，医生开药和开检查提成的行为并未消失，反而更加强化。特别是作为纯公共品的公共卫生系统也完全推向市场，120急救系统采取会员制，挑选一些医院进入120系统，每年交纳会员费50万元，这就破坏了急救系统的就近原则，后果严重。

 

这三篇文章，分别从历史、理论和实践上，证明了过去那种照搬经济改革的办法在社会事业领域行不通，引起了激烈讨论。同时，对医改的讨论并不是孤立的，而是和2004年以来全社会对国企改革、收入分配等问题的反思结合在一起的。社会上持续三年的热烈讨论，推动了改革指导思想的变化：“效率优先、兼顾公平”的口号变为“兼顾公平和效率，更加重视公平”，提出“改革成果为全体人民共享”、“加强以改善民生为重点的社会建设”，淡化“以经济建设为中心”，更加强调经济社会协调发展等等。

 

医改方向的最终确定，离不开社会思潮的变化，而医改又是推动社会思潮转变的重要因素。2006年10月23日，中共中央政治局举行集体学习，会上，中央负责人发表了讲话，提出要坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任，着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标，着力解决群众看病难看病贵问题。这次会议，标志着新医改指导思想和方向的确定，下一步就是制定改革方案了。

 

四、医改方案顶层设计

 

医改方案制定经历两年多，民意、中央和地方政府、政府内部有关部门、学术界、医务界、企业界、媒体均以不同的渠道参加和影响了这个过程。从医改方案的制定过程，能够集中体现中国改革的特点。大致可分六个阶段：

 

第一阶段是2006年8月之前，主要是社会上和少数核心部门进行酝酿。

 

第二阶段是2006年8月-2007年6月，委托外部智囊研究。2006年8月，国务院成立深化医药卫生体制改革领导协调小组，标志着医改进入实质性操作。协调小组委托国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡六家机构，对医药卫生体制改革总体方案进行独立研究。这六家机构，既有国内的，又有国外的，既有政府部门，又有高校、咨询公司和国际组织，这在中国公共政策制定历史上是迄今唯一的一次。

 

第三阶段是2007年6月-2008年2月，政府内部制定初步方案。这一阶段，各部门在开展广泛调研的基础上，制订了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》初稿，2008年2月29日由国务院常务会议审议通过。

 

第四阶段是2008年2月-2008年10月，政府内部征求意见。草案向各部委、各省、市征询意见与建议，进行了反复的论证和调整，2008年9月10日，国务院召开常务会议审议并通过了修改后的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，决定向社会公开征求意见。

 

第五阶段是2008年10月-2008月11月，草案向全社会公开征求意见。

 

第六阶段是2008年12月-2009年3月，经过向全社会征求意见，并经中央政治局常委会最终通过，于2009年4月正式公布。

 

之所以方案制定的过程如此之长、之复杂，除了改革本身的复杂性之外，一个主要原因是对医改路径的争论十分激烈。2007年之前，争论主要集中在学者当中，争论的焦点在于是政府主导还是市场主导；2007年之后，争论开始向不同部门之间延伸。

 

这次医改能够集思广益，得益于几个因素：第一，长期以来对医改研究不够，从而需要借鉴外脑。在改革的酝酿阶段，民意和学者的研究，对确定改革方向是有重要影响。第二，改革涉及的部委很多，而部门之间的看法很不一致，这在客观上导致各部委都进行了较为深入的调研，使改革方案更加完善。第三，中国其他改革的经验也为医改提供了借鉴。

 

举一个例子。2008年6月，鉴于医改方案中关于公立医院改革的部分还很有争议，国务院领导委托国务院参事室独立进行调查研究。国务院参事室是国务院的咨询性、统战性机构，国务院参事都是来自各行业的干部、专家，没有部门利益，地位超脱，经验丰富。国务院参事室组成了一支由六位参事组成的调研组，历经半年时间，考察了9个省市的40多家医疗机构，召开了60多场专题座谈会，直接听取了900多人的意见与建议，整理了50多万字的访谈原始记录，收集了200万字的调研资料，最终形成调研报告，仅最终报告稿就修改了41稿之多，成为医改方案中公立医院改革部分的主要依据。参加调研的六位参事，分别从事过国企改革、质量监管、财政、环境科学、人口等工作，都从他们自己专业的角度为医改提供了借鉴。

 

经过这样复杂的过程，最后制定出来的医改方案，有很突出的两个优点。

 

第一，原则和理念正确而先进，有战略高度。提出“健康是人全面发展的基础、坚持公共医疗卫生公益性、以人人享有基本医疗卫生服务为目标、建设基本医疗卫生制度”，这同任何一个国家相比，都是最先进的理念。

 

第二，方案的内容综合、涉及医疗卫生体制有关的所有领域，这是其他国家的改革很难做到的。包括医院、医保、财政投入、人才培养、药品产业、价格、信息化、行政管理、卫生法制、新闻宣传等，没有哪一个国家可以做到这样的全盘综合改革。奥巴马的医改，闹得声势这么大，但实际上只做了中国医改的五分之一的内容，即医保覆盖面的扩大，奥巴马这一届快要结束了，还没有完成。

 

但是，由于各部门的博弈，医改方案中对一些有争议的问题，并没有明确给出结论，而是留给在实践中来解决。

 

例如，有一段很关键的文字是这样的：

 

原稿：取消药品加成政策，增加政府投入，完善公立医院补偿机制

 

终稿：通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

 

解释一下。我国医院长期实行药品加成政策，即医院可以在药品价格基础上加15%作为医院的利润。从药厂采购过来100块钱，卖给患者可以卖115块钱，这是合法的。导致的结果就是，医生为了挣这15块钱，就倾向于多开药、开贵药。更严重的是，药厂通过回扣，使得实际上的加成率远远高于15%，渐渐地药厂、医生、药品流通环节形成了一个稳定的利益链，使得我国药品费用远远高于港台等周边地区，药品价格贵是看病贵最重要的原因。

 

初稿这句话，就是为了解决上述问题。但问题是，取消药品加成之后医院损失的收入从哪里弥补？最终经过几个部门的平衡，改成了终稿的表述。同原稿相比，“取消”改成了“逐步取消”，实际上没有约束力。补偿的渠道列了三个：调整价格，增加政府投入和改革支付方式，而这三项职能分别由物价、财政和医保部门负责，而方案中这句话并没有明确三个部门分别承担多少。在医改初期，这个问题成为三个部门扯皮的主要问题，地方政府更是无所适从。

 

那么，这种状况是怎么突破的呢？

 

五、安徽医改：地方突破执行难题

 

2009年4月医改方案出台，正赶上国际金融危机。在经济下滑的压力下，习惯性的“保增长”思维又占了上风。再加上医改方案对一些问题并未给出量化指标和时间表，一时之间，医改应该如何推进，不少地方出现了彷徨和迷茫。

 

这时，从中央到地方采取了一些措施，利用中国政治制度的优势推进医改。

 

一方面，在医改方案的基础上，制定了2009-2011三年实施方案，明确了三年的任务和时间表，这是医改落地的重要一环。

 

另一方面，提高医改的领导层次。为推进医改，本届政府分工由常务副总理分管财政、发改、卫生工作，并担任医改领导小组组长，一个副总理同时管这三家，就很有利于协调。同时，要求各级地方政府必须由常务副省长（常务副市长）担任医改医改领导小组组长，这是很大的一个变化，因为之前大多数省市分管卫生的主要是无党派、知识分子或者女干部等具有统战对象性质的干部，客观上没有足够条件推动医改。

 

这时，推进医改遇到最大的难题就是，医改三年实施方案规定2009年底三分之一的基层医疗卫生机构实行基本药物制度，基本药物实行零差率销售，但是（如上所述）并未明确基本药物实行零差率销售之后，卫生院损失的收入由什么渠道来弥补。因此，大多数省份仅仅是在形式上执行了基本药物制度，并未真正实行零差率销售。

 

然而，凡事最怕认真。有一个省在落实基本药物制度过程中，在完成国家政策的基础上，还针对上面说到的矛盾，探索出了基层医疗卫生机构综合改革的道路，成为全国医改的关键突破，这个省就是安徽。

 

安徽省在医改之初，和其他省一样，几家政府部门在财政补偿问题上无法达成一致。为了解决问题，时任安徽省常务副省长带领各部门的干部去基层“解剖麻雀”，全省挑选了十家卫生院，计算出来，平均加成率是89%，也就是100块钱买进来的药，平均是189块钱卖给患者的，从而，根据这个测算，明确了基层医疗卫生机构为公益性事业单位，基本建设运行经费人员经费由财政予以保障。为此，安徽省每年增加财政支出约15亿元。同时，为了保障财政投入有效率、避免大锅饭，又进行了一系列改革：

 

建立竞争性的人事制度。基层医疗卫生机构人员实行竞争上岗、全员聘用，院长、主任实行公开选拔。特别是全省分流了2.1万无资格、无职称、长期不在岗人员。

 

建立激励性的分配制度。对基层医疗卫生机构和医务人员的考核，以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，考核结果和收入挂钩，改变了医生收入和药费挂钩的机制。

 

首创新的药品招标采购制度。真正实现全省基层医疗机构用药统一招标采购，统一配送，取消中间环节，零差率销售。这一做法，将大量小、散、乱的药厂挤出了市场，切断了药品流通环节的利益链，挤出了流动环节的大量水分，降低了药品价格，也因此触动了既得利益。安徽省顶住来自各方面的巨大压力，坚持推行了这项改革。改变了药品采购渠道繁杂、药品质量难以保证的局面，90%以上的药品来自全国前400名的企业，药品质量改善。药品价格显著下降，我们调研，改革后药品价格比原来下降40%左右。

 

这样一场涉及全省几万家卫生院的改革，是怎样在短短几个月时间就推开的呢？主要是依靠政治责任。安徽省提出，维护老百姓的健康是党和政府的政治责任，不能讨价还价。各级党委一把手必须亲自过问医改，各级政府一把手是医改的第一责任人，每个县的县委书记必须到医改领导大会去讲话，讲话稿要报送省里，没有讲话的要重新开会。省委书记前后四次到医改工作大会上去讲话，这在全国是绝无仅有的。实行包保责任制，每一家基层医疗服务机构由一名副局级以上的干部承包，确保改革不出问题。例如，在最敏感的人员分流问题上，安徽省全省分流了两万名没有行医资格、通过各种关系进入卫生院的职工，所有的面试考核全程录像，公开张榜公布，通过信息公开，确保改革顺利进行。

 

从这里可以看到，地方政府和中央政府推动医改的办法是不同的。中央主要是确定指导思想、宏观制度设计，而地方需要进一步明确，推进改革的抓手是什么、路径在哪里？需要让每一个县、市、乡的干部都明白，做哪几件具体的事。因此安徽省常务副省长在主持医改时说：“改革的关键是破除以药养医，坚持公益性，这是当前主要矛盾”，就是以取消以药养医为中心，把其他各方面的改革都带起来了，这样一下就让最基层的官员知道如何操作。

 

安徽经验突破了全国医改的难题，并且及时上升为国家政策。国务院及时总结安徽的经验，调整全国的部署，提出2011年工作的重点是“以基本药物制度为抓手，推进基层医疗卫生机构综合改革”，这项改革已经于2011年在全国推开。

 

同月，全国人大常委会对医改进行公开专题询问，并通过CCTV直播，这是历史上第一次。一些省、市的人大常委会也对医改进行了专题询问。

 

总之，中国的政治优势，使得医改这项复杂的改革迅速推进，使中国医改成为世界的亮点。这是因为，中国的政治体制具有集中统一的特点，一旦决定，执行力就很强，不致于出现美国那样院外利益集团操纵改革议程的现象。同时中国的政治体制和干部有很强的学习能力，可以把各方面的知识和经验运用到医改上。但是，这些优势也不是一劳永逸的，下面几个例子就说明这个问题。

 

六、一波三折的神木医改

 

神木是另一个作出探索的地方，但是进展不如安徽那样顺利。

 

2009年3月1日起，陕西神木县的患者去医院住院，只需交纳400元的“门槛费”之后，即全部免费，上不封顶。为此，县财政每年增加支出1.6亿元，这一政策的主导者是神木县委书记郭宝成。郭宝成神木主政5年，力推民生政策改革，一是从小学到高中实行12年免费教育；另一个是全民住院实行“免费医疗”，以及老年人的免费供养等。

 

这个消息被媒体报道出来之后，网友和读者一片叫好，但是媒体的第一反应却是狂轰滥炸。特别是一些深信自由主义经济学原则的评论员，下意识地将其评论为“计划经济、大锅饭”，既然经济学教科书上说“没有免费的午饭”，你搞免费医疗，不是冒天下之大不韪吗？

 

但是实践证明，学者和媒体质疑的三个问题，在实践中都没有出现。

 

质疑一：免费午餐一定会人满为患。这种现象在免费医疗实施初期出现了，但只持续了两个月，第三个月开始就平稳了。因为医院是看病的地方，正常人不生病是不会去医院的，初期两个月的拥挤，主要是因为政策变化带来的短期冲击，许多长期不看病的人突然去看病了，这种积攒的需求释放之后，需求就平稳下来了。

 

质疑二：财政不堪重负。从实际运行来看，神木全县一年政府医疗支出1.6亿元，人均400元，全县财政支出的2%不到。

 

质疑三：财政不可持续。如果按照神木的标准扩展到全国，全国只需要5200亿元，还不到现在全国卫生总费用的四分之一。郭宝成下台之后说：过去我当书记时不好说，现在我可以坦白地说，钱不是问题，前提是要不要搞。1.6亿元就是修1.6公里高速公路的钱，只要想做，肯定拿得出来。卫生部长后来也认为，全国至少五分之一的县可以学神木

 

神木医改之后，神木周边的年轻人，以娶神木姑娘或者嫁到神木为荣。周围县域的老百姓纷纷申请加入神木户籍，以致于神木户籍一时需要县委审批。

 

但是，由于推行这项改革，郭宝成的命运发生了变化。2009年5月，在媒体轰炸神木同时，榆林市委紧急召开常委会议，认为神木在这个事情上捅了娄子，抹了黑，严厉批评了郭宝成。还有同僚对他说：你一个县，出什么风头。2010年6月，经陕西省委同意，榆林市委决定：撤销郭宝成的神木县委书记职务，理由是“你年纪大了”，此时郭宝成55岁，离这个级别干部退休年龄还有五年。

 

那么，到底发生了什么？

 

据《在神木做个幸福的中国人》一书记载：2009年5月27日，在神木医改舆情鼎沸的时候，一支财政部调研小组进驻神木。几个月后呈交到财政部的题为《揭开神木医改的神秘面纱》的调研报告认为：“神木医改”完全不可复制和持续。理由是：“这些年煤炭业的高速发展，煤矿沉陷区治理、防沙治沙的支出需求呈大幅增长之势，也给县财政带来很大压力，可以预见，这些方面的支出压力在未来还会持续增长，势必影响财政对医疗等领域的支持。”

 

这篇调研报告公开发表在了财政部网站上，同时附上了几位部长的批示：

 

——XXX部长批示：“神木现象”涉及到地区财力不均衡与地区间基本公共服务均等化关系问题，涉及到如何实现地区经济和财政发展可持续问题。神木是一个矿区，当前财力多点是得益于“资源”，财力运用要统筹考虑经济发展与社会事业，要考虑长远发展。

 

——XX副部长批示：这篇报告写得不错。翔实且分析有据。“神木模式”带给了我这样的思考：优先发展起来的、财力富足的一些市或县，在公共服务超一般平均水平方面，要不要有个限度（比如说在3倍以内）？谁来确定这个限度？或者反过来讲，留在市或县里过量的财政收入，要不要从体制上加以调整？如何调整？我觉得这已渐渐成为一个需要深入研究的课题了。否则，任由这些先富起来的市县自己搞“共产主义”，可能会给我们的整体工作带来不小的负面影响。

 

由此可见，调整财政收支结构，真正让财政把钱花在民生上，还有相当大的阻力。

 

七、药品招标触动利益

 

除了部门利益之外，商业利益是阻碍医改的另一个因素。

 

过去在“以药养医”的机制下，医院、医生、药品流通环节形成了错综复杂的利益链。这次改革实行药品统一招标，就是为了打破这个利益链，缩短药品从药厂进入医院的流通环节，把虚高的费用以及灰色收入挤出来。

 

很自然地，这一改革从一开始受到了利益相关方的阻力。

 

据《中国新闻周刊》报道，医改方案征求意见期间，中国医药商业协会组织全国的药品流通企业，进行了多方面的公关，通过写信、约谈有关部门官员等办法，影响医改方案的制定，结果是“（2009年）1月21日原则通过修改后的医改方案时，一些医药企业负责人，已经知晓医改方案出现了一些有利于市场主体的变化”。（见中国新闻周刊2009年第四期封面报道）

 

那么，医改方案出现了什么变化呢？我们比较一下征求意见稿和终稿，就可以发现。

 

征求意见稿：基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。

 

修改稿：基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。

 

征求意见稿：推行在药品外包装上标示价格制度。

 

修改稿：（此句删去）

 

可见，同原稿相比，修改稿的招标的主体由国家招标下降为省级招标，由“直接配送”改为“减少中间环节”，但是没有明确减少多少，所以，修改之后的表述降低了效力，难以堵住药品流通环节商业贿赂。

 

实际上，实行基本药物国家统一招标，是发达国家的共同经验。而且招标采购完全是符合市场经济的办法。这种在理论上、实践上都成立的做法，受到了反对，只能是因为利益在作怪。

 

同时，基本药物招标也间接影响了一些卫生院院长和少数医生的利益，因此他们会借着改革尚未完成的机会，通过各种办法影响改革。

 

浙江一位退休卫生院职工在网上发表了《医改的深水区在乡镇卫生院》，揭示：

 

“近十年来以药养医的错误引导下，医院卖药赚钱，医生开大处方获利对病人过度检查治疗，加重病人负担，镇卫生院下面一个村卫生室一位助医，2009年获药利四十六万元。2011年获药利五十二万元。年平均病人处方人次三百多元。农民看病贵的问题突出，呼声强。

 

“XX市XX镇卫生院长在一次职工会上说：现在医改了，药物零率销售，没有花头了，你们少看点病，尽量不挂点滴，晚上不要收病人，这样可以让医改改不下去早点垮台。”

 

这些都说明，当前的医改，已经进入到深水区，触及到实实在在的利益关系。只有坚持患者利益、人民利益至上，才能排除各种阻力把改革推进下去。

 

八、学术研究要破除迷信

 

由政府承担医疗服务筹资和医疗服务供给的责任，是（除美国之外）所有发达国家的做法，也是大多数中等收入国家的做法。世界上有130个国家（地区）以公立医院为主，其中包括医疗卫生体系绩效最好的英国（公立医院占100%）、法国（公立医院占70%），香港（公立医院占90%以上）。可是，中国不少学者却把政府主导、举办公立医院的主张看作“不懂经济学常识”、“走回头路”、“反对改革”。2008年诺贝尔经济学奖得主保罗·克鲁格曼近日向奥巴马写了一封公开信，劝他要大胆地发挥政府的作用挽救和刺激经济，义无反顾地推进全民医疗保障，难道诺奖得主也不懂经济学？

 

有人认为，医改仍然要坚持“发展是硬道理”，多投资，多办医院，医生数和床位数增长要高于GDP增长才对，“满足人民群众日益增长的医疗卫生需求”。但是我们想想，医疗卫生的目标是什么呢？难道GDP增长10%，人们就必须多吃10%的药、多做10%的手术才对吗？这不是南辕北辙了吗？一个医疗卫生制度的目标应该是尽量减少疾病才对呀！我们拜年时说“祝你健康”，但是谁也不会说“祝你明年多吃药”呀！哪一家医院也不敢像商店那样，对患者说“欢迎再来”呀！

 

对一个人群来说，发病率是有规律的，应该有多少医生、做多少手术，应当由医学规律来确定，而不是一定要和经济增长同步。把经济学的一般规律当成迷信，就忽略了各行各业的特殊性。

 

这反映出我国经济学学习和研究的偏差，迷信市场的自由主义经济思潮早已被发达国家的实践否定。20世纪90年代，西方国家向拉美推销医疗改革，实行医疗卫生私有化、政府退出，导致公共卫生服务体系瓦解，民生凋敝，疫病爆发，许多国家政党因此下台。21世纪初，左翼政府上台后，重建了公共医疗服务体系。其中的教训，值得认真深思。

 

结语

 

每个真理的命运，都是以异端开始，以迷信结束。市场经济、改革开放，曾经是思想解放的产物，但是今天不应当成为新的迷信和教条。

 

我们自古以来就有埋头苦干的人，有拼命硬干的人，有为民请命的人，有舍身求法的人，他们就是中国的脊梁。在医改中，也有许多这样的人，正是有他们，才使得中国改革一步步走向正确的方向。

 

“事非经过不知难”。中国医改克服了重重困难，终于有了卓有成效的开局，这体现了中国特色社会主义的制度优势，体现了党和政府的执政能力。虽然改革的道路还很漫长，还有更多的困难需要克服，但是医改是得人心、顺民意的德政，只要坚持人人享有基本医疗卫生服务的方向，医改的道路就必定越走越宽广。

 

   注：本文是2012年10月在北京大学讲座的主要内容。