三明市县级以上公立医院城镇职工医保住院次均费用情况图

2012年2月，我市正式启动医改。第一个动作就是将省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。

措施实施一个月后，原本一直刹不住的“医药费用猛涨”，立马回落。当年5月，当我看到最新的统计报表时，也吓了一跳，表格上赫然显示着“全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元”，这意味着什么？我粗略算了一下，一年差不多能节省下两个亿。果然，2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。这让我和我们的医改团队看到了曙光。这说明我们找准了医改的核心症结——药。

第二个动作，就是取消“以药补医”，实行药品零差率销售改革。从2013年2月1日起，全面取消药品（含中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销售，破除多年来以药养医机制，遏制药价虚高，减少药品浪费，促进合理用药，减轻群众负担。医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下, 通过调整医疗服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补。

第三个动作，通过药品联合限价采购，建立跨地区药品采购联盟，在保证质量的前提下，实行最低价采购，并严格执行“一品两规”、“两票制”和药品采购院长负责制、提升医疗服务价格等有利举措，斩断药品和医院之间的利益链条，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。

这一个个掷地有声的改革让患者真正受益。去年，时任将乐县医院副院长黄林新在做完一次骨科手术后，给我打了一通电话，和我分享了一件喜事：他在自己的骨科手术中，过去用于骨科手术固定的髓内钉，平均耗材费用为17000元，现在下降到9500元至9700元；而手术的费用从1400多元，上涨到2000元左右，提高了45%；患者自付部分则从12000元下降到6000元。

从他告诉我的三个数字上看，现在医院耗材的价格降了，医生的劳动比以前值钱了，患者的负担减轻了，这也是我市医改后所浮现的改革红利。

从我们最新的统计数据上，也可以看到，利益链条被斩断了,药价的虚高水分被挤掉了，改革的“红利”很快显现出来。去年，全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用个人自付部分由改革前2011年的1818元减少到2017年的1680元，下降7.59%；城乡居民次均住院费用个人自付部分由改革前2011年的2194元减少到2017年的1749元，下降20.28%。患者是否真正减负，对比之下，一目了然。

“全民健康”逐梦记

过去，身为三明人，我能切身的感受到，与全国其他许多地区一样，由于我市上级医院不肯放，下级医院接不住，人民群众往上挤，医疗资源不均衡、难下沉，使三明老百姓对基层医疗机构缺乏信任感，长期健康教育缺失和预防工作不受重视，使群众无论大病小病都想往大医院挤，导致大医院人满为患、一床难求，基层医疗机构却门可罗雀、设备空置。

2018年，如果你随我一同再进入基层，会惊喜的发现，先进的信息化技术，优质的医疗资源整合，农村医疗卫生服务“网底”的牢筑，让不少老百姓在家门口就享受到了上级医疗专家的服务。

前不久，我和同事们来到将乐县，就看到县总医院利用居民健康管理系统和健康“大数据医生”，切实把“预防为主”这个前端管理起来，达到防治并举的目的。

那一天，在县总医院康管理部会诊中心，医生张伟正通过互联网分级诊疗平台，对将乐县总医院白莲分院93岁的患者张招妹，进行胸骨会诊。通过远程心电诊断、远程影像诊断、远程视频会议，张伟很快为患者开具了诊断书。这要是放在以前，耽误患者病情不说，更延误了患者看病的最佳时机。如今，信息化手段，既可避免误诊，提高医生诊断准确率，又能让患者得到早期诊断与治疗，使原本需要远处就医的患者，不离开本地就能将受到大医院资深专家的诊疗。

来到将乐，还有一件事让我感触颇深。那一天，将乐县总医院漠源分院的医生李莉琼，拖着信息化最新“秘密武器”——健康检查一体机来到将乐县漠源乡漠源村，给75岁的患者廖寿英看病。不一会功夫，在健康检查一体机上，廖寿英老人的体温、血糖、血压、血氧、尿常规、心电图等数值便弹出，并第一时间上传到了县总医院的健康管理中心，实现居民健康档案时时更新。这个一体机像是一个移动的“医生工作站”，它不仅是一个健康物联网分级诊疗平台，更是集诊疗与体检于一体的便携机器，它还串联起将乐县、乡、村三级卫生机构，使偏远山区的慢性病患者在家也能体检、刷卡、买药，真正意义上解决了看病难的问题。

和将乐县总医院院长廖冬平聊天时，他总说，家庭医生就像健康守门人，通过健康教育与干预等方式，预防、改善慢性病，可为百姓节省就诊费用，提高生活质量。

回来后，让我很感慨，2018年，是三明医改走过的第7个年头，先后经历了“治混乱、堵浪费”和“建章程、立制度”两个阶段，现在已进入“以人民健康为中心”的第三个阶段。2017年1月，我们在巩固深化前一阶段改革实践的基础上，进一步探索拓展改革新路径，以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，全面建设紧密型医联体，推动优质医疗资源下沉基层，并选取尤溪县、将乐县作为全民健康四级共保试点，为群众提供“全方位、全过程、全周期”卫生与健康服务。

尤溪县总医院

2017年，7月份，我和同事们来到尤溪县坂面镇中心卫生院门口时，一张悬挂在墙上的“专家行程日期安排表”吸引了我们的注意。从医20多年的詹德尚正是列在表上的一位专家。7月11日这一天，按照计划安排，他来到了距县城25公里外的坂面镇看诊。上午7点55分，尤溪县总医院坂面分院内，患者吴德堪已在候诊。看病，问诊、化验、开药，总费用是153.12元，这其中，自付35元。在家门口看病，不仅吴德堪个人负担没有增加，还省下了他的路费和时间。

尤溪县坂面镇患者有这样的实惠还得益于2017年4月21日，尤溪县医院和中医院完成资源优化整合，正式组建成立尤溪县总医院。整合后，县医院、县中医医院两个单位整建制划入总医院，改为总医院的医疗分支机构，各乡镇卫生院为分院。

尤溪县总医院院长杨孝灯也是一位值得信赖的院长，在组建总医院后，他感慨，以往县内各家医疗机构竞相争取更多医保基金支付的“分蛋糕”状态不复存在，取而代之的是县级医院与乡镇卫生院统一目标、分工协作。

在2012年我们把全市作为一个诊疗区，2014年在将乐县、尤溪县开展医联体试点的基础上，去年，三明市开展以县（市）为单位、以县医院和中医院为龙头，将县域内所有的公立医疗机构整合为一体，全面探索紧密型医共体（总医院）建设，推动医疗资源从“往上聚”向“往下沉”转变，促进医疗行为从“治已病”向“治未病”转变，推进医疗机构关系从“竞争型”向“协同型”转变。

在组建总医院上，我们打破了县域内医疗机构横纵向的行政、财政、医保、人事管理等方面的壁垒，以县医院和中医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公立医疗机构整合为一体，建成一个利益共享、责任共担的紧密型医共体（总医院），并保持中医院机构设置、行政建制及法人单位“三不变”。同时，推动医疗资源、人才、病种下沉，一方面建立医师定期驻乡驻村制度，把医生到基层服务的时间和成效与收入挂钩，提高医生下乡入村的积极性；另一方面，合理确定县乡村三级医疗机构诊疗病种目录，下派医生门诊诊查费按下级机构标准收，差额部分由医保基金全额补足，引导群众到基层就医。此外，探索建立了以健康为中心的战略购买服务制度，推进医疗保障制度重大改革，实行医保基金“总额预付、超支不补、结余留用”，确定结余的医保基金可直接纳入医务性收入、健康促进经费可从成本中列支，调动各级医疗机构推进居民健康促进行动试点、“全民健康四级共保”试点、家庭医生签约服务、基本公共卫生服务等工作的积极性，让广大医生将更多精力投入到健康宣传、慢性病管理之中，做到“防疾病、治小病、管慢病、转大病”，最大限度让群众少得病、晚得病、不得大病。

市第一医院 NICU 护士悉心呵护新生

在激发基层活力上，自2014年起，三明市从乡镇卫生院内部人事分配制度改革入手，打通编内外人员使用界限，实行同工同酬，改革工资总额核定办法，实行全员目标年薪制。

在筑牢村级网底上，从2016年起，便推进了乡镇卫生院在行政村设立卫生所，筑牢农村医疗卫生服务“网底”。人口千人以上的行政村全部设立卫生所（共建立1182个），为乡镇卫生院的延伸机构，并且由乡镇卫生院负责管理全市2875名村医，每年实行目标责任制考核，实现乡、村医疗服务一体化。同时，采取“公办托管、购买服务”的方式在城市社区设立卫生服务站，承担基本公共卫生、社区家庭签约、社区巡回医疗和护理保健服务、承接下转需长期照护的老年人服务等。与此同时，在公办村卫生所开通医保报销端口，方便老百姓就近就医、直接报销，解决村民在家门口看病报销的“最后一公里”问题。另外，对已确诊的高血压、糖尿病和重性精神疾病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘患者，在基层医疗卫生机构就诊的，给予免费提供35种限定的基本药物，引导慢性病患者在基层就诊。

这些一件件铿锵有力的机制做法，让我深刻的感受到三明医改，正向着以人民健康为中心再出发……

桌下“灰色回扣”变形记

在我的印象里，“年薪制”的主要对象大多是是企业的经营管理人员，依据企业的生产经营规模和经营业绩，以年度为单位，确定并支付经营者年薪的分配方式。然而，从2013年开始，“年薪制”不再是企业的代名词。我们率先在全国推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制。

其中，院长年薪由财政全额负担，并制定了6大类40项指标，对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪发放挂钩。而医生的目标年薪则针对医务人员培养周期长、工作强度大、职业风险高、劳动时间长、技术含量高等职业特点，参照国际上医生收入一般为社会平均收入3-5倍的惯例，对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪。医技人员年薪所需资金由医院负担，由院长在核定的工资总额范围内自主分配。医技人员绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议等挂钩。

我清晰地记得，院长年薪制实施后的第一年，我亲自参加了年薪制考核第一站三明市第一医院。2014年的1月15日上午9点，我便医改领导小组其他成员一起，来到医院后分成两组，对第一医院的服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类别34个指标进行考核。考核结果分优秀、良好、合格、不合格四个等级。考核结果优秀的全额发放年薪，考核良好、合格的按得分率来计算发放年薪，考核不合格的仅发给基本年薪。

当时，两个考核组同时进行。在第一医院行政楼这边，我们将“职工对院长满意度调查表”随即分发给了30位医院职工，让他们认真填写。另一边，在门诊部、住院部，我们将“三明市公立医院群众满意度调查问卷表”随机分发给了前来就诊的30位患者，让他们填写。考核大约进行了一个多小时，随后打满勾的60份调查问卷全部交回到了我们考核组手中。

在经过为期12天的考核后，我们于2014年1月27日公布了我市22家公立医院院长2013年度绩效考核结果。其中，第一站考核的第一医院得分为90.04分，院长黄跃拿到的年薪为31.51万元。

在院长年薪制实施后的第二年，2015年8月14日，我们进一步完善了公立医院薪酬制度，对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，现目标年薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。具体即将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量（数量和质量）分配，院内人员年薪以工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式，有效遏制医生“开发病人”“制造病人”的创收冲动。

那一年，尤溪县医院大胆尝试，在医务人员薪酬分配改革上尝试开发“工分制”考核软件系统。而在此之前，尤溪县医院便取消原有绩效薪酬与科室业务收入（包括药品、耗材、检查化验）相挂钩的分配模式，探索全院工资总额按医务性收入提取，医院系列人员工资总额按“541”比例分配，医生年薪以医务性收入为重要工作量考核指标的绩效评价机制和薪酬分配机制。

在多次开会中，尤溪县医院院长杨孝灯经常会和同事一起，讨论、研究“年薪计算工分制”，他也会时常打电话给我咨询一些相关的政策、细则。“2013年，我们医院对所有医生实行年薪制后，就将工资总额50%左右的‘大蛋糕’给了医生，用年薪制‘买断’了医生的处方权，让医生桌下的‘灰色回扣’变成桌上的‘阳光年薪’。”在实施年薪制以后，杨孝灯院长第一时间告诉了我这个令人欣喜的变化。

那一年，还有一件令我印象深刻的是。那便是2015年6月2日，由世界卫生组织西太区主任申英秀、世界卫生组织驻华代表施贺德、世界卫生组织驻华代表处卫生体系发展组负责人马丁组成的专家团，到我市调研医改，我也参与其中。这是第一次有世界卫生组织的高级官员到我市调研，我们医改团队非常的重视。

在汇报会上，我和世界卫生组织高级官员，一同听取了时任尤溪县中医医院内科主任医师毛祖冠的汇报。他娓娓道来我市实行医生年薪制后，他所获得的红利。“在还未实行医生年薪制之前，我一个月奖金、绩效算进去，可以拿6000多元，一年折合起来就是7万多元。实行医生年薪制后，2014年，我的绩效考核为80分，拿到年薪20多万元。年薪制以后，医生的收入阳光了，同时医院对医生医疗检查、用药、治疗‘三合理’、廉洁行医等，制定了6大类40项绩效考核指标。现在，医生开大处方的事情，基本上被遏制了。”我清晰地记得这是他的原话。

在我看来，薪酬改革，在毛祖冠等医生的眼里，就是一纸紧箍咒。医生年薪制后的薪酬资金，完全来源于医院的医务性收入，这大大调动了医生们工作的积极性。

这几年，我们统计的数据里，可以看到，22家公立医院职工年人均收入从改革前2011年的4.22万元增加到改革后2017年的10.43万元，年均增长16.28%，其中2017年院长年薪从28.15万元到50.28万元不等，院长平均年薪为33.88万元。乡镇卫生院医务人员平均年薪超过10万元，村医平均年薪超过3万元。可见，全员目标年薪制的覆盖，彻底实现薪酬与医疗收入脱钩，逐步实现公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。

“三保合一”联动记

如今，跟随我一起走进市医疗保障基金管理中心，你会发现那里的办事大厅宽敞明亮，医保审核窗口工作人员微笑服务，基本医疗保险在线监控审核系统，正实时监控点医疗机构的合理检查、合理用药、合理治疗，对违规治疗及时预警。

然而在我市进行公立医院综合改革前，市医疗保障基金管理中心并未成立，我市三项医保业务分别由不同部门经办。职工医保、居民医保在市人社局所属的职工医保中心经办，新农合在市卫生局所属的新农合管理中心经办。这种体制的弊端就是：重复参保问题时有发生；执行政策的角度、力度不一致，易产生矛盾，也难以协调；人员重复配备，资源无法共享，运行管理成本较高；群众难以区分办理机构；资金分散管理，不利于监督和发挥聚集效益。

“改革前，‘三保’业务分属不同部门，使用不同系统，两个系统不能互相检索，无法解决重复参保问题。例如，农村的孩子到城里读书前，已经参保了新农合，到城里后，学校又为学生保了城镇居民保险，就会出现重复参保的现象。”市医疗保障基金管理中心主任徐志銮告知我们。

基金分散管理，基金分散在不同县（市、区），难发挥基金大数效应，抗风险能力差，同时也不利于监督和发挥聚集效益。医保在整个医疗服务体系中，既联供方又联需方，是推动医改的“主引擎”。我们紧紧抓住这个“牛鼻子”，对传统医保制度进行整合优化，有效解决医保制度分割、权责分离、“三医”改革脱节等问题。

我市城镇职工和居民医保分别于2010年实现市级统筹，2013年5月新农合也实行了市级统筹，各类基金自求平衡、互不调剂。在此基础上，2013年6月，我市整合全市24个原分别由人社、卫生部门管理的“三保”经办机构，组建成立隶属于市政府的“三明市人民政府医疗保障基金管理中心”，暂由市财政局代管，并于2014年1月22日正式揭牌运行。各县（市）相应成立垂直管理的分支机构，“人、财、物”均收归市里统一管理，同时将城镇居民医保和新农合整并为“城乡居民医保”，实行城乡一体化。

在市医管中心的成立后不久，有一次，我随省领导一同来调研，一同见证了“三保合一”后带给老百姓的便利。那一天，有一位从上海赶回来的老人家刘小妹，正在医保审核6号窗口咨询如何给异地就医的老伴报销医疗费。刘小妹焦急地询问工作人员，她和老伴现在都搬到上海定居了，4月老伴高血压突发，在上海嘉定中心医院住院9天看病花了4000多元。上海医院不能报销，她能回三明报销吗？随后，6号窗口工作人员耐心地告知她，像她这样异地就医的，需要提供社保卡，住院医疗费用发票原件，住院费用汇总明细清单，疾病诊断证明书，出院记录，她老伴本人农业银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印……像当时这样办理异地就医报销业务的，市医疗保障基金管理中心每天都要受理几十件。

在我市医保体系改革中，还有一件事值得一提，那就是大病患者精准补偿。大病之殇，痛在费用高昂，寒彻未来期望。正因如此，2015年7月22日，国务院常务会议决定全面实施城乡居民大病保险，8月初《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》便印发实施，这是一剂治“大病”奔小康的良“药方”。

当时，我们看到首批享受大病患者精准补偿中名单中，有一位叫林焕泉的63岁患者。从表格中我们可以看到，2014年，他看肺癌病花掉了15万元，基金报销了6万元，大病补充补偿了3万元，民政补助了1.1万元，2015年7月他又获得了第三次精准补偿，补偿资金6395元。一次报销三次补偿下来，个人负担降到了4万元。

从这些亲眼所见的事情中，我能切身体会到，市医管中心的成立是我市在理顺医保基金管理体制，加快推进城乡医保一体化工作上迈出的关键一步。市医疗保障基金管理中心的揭牌成立实现了全市职工医保、居民医保、新农合基金统一管理、业务统一经办、机构垂直管理、资源整合共享的高效运行局面，真正使我市医保基金管理从“三分”格局走向“三保合一”。

2016年7月，三明市进一步组建市医疗保障管理局，将市人社局有关医疗保险、生育保险管理职责；市卫计委有关药品耗材集中采购职责和新农合管理职责；市民政部门有关医疗救助管理职责；市物价部门有关医疗服务价格管理职责等职责进行整合，划入新成立的医疗保障管理局，推进“药价保”职能的深度融合。

一项项改革举措，有力有效，五年来，医保体系改革也秀出了亮眼的成绩单：全市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下，医保基金扭亏为盈，改革后连续六年保持盈余，6年共结余5.68亿元。2017年，全市城镇职工医保统筹基金结余1.69亿元，同比增长96.51%；城乡居民医保基金使用率为94.46%，同比下降0.28个百分点。

三明医改得到党中央、国务院的高度重视，习总书记几次在中央深改组会上听取三明医改情况汇报并充分肯定，现在中央借鉴了三明医改模式，成立了国家医疗保障局。三明医改为什么能够取得成功，我的体会是党中央、国务院和福建省委、省政府的正确领导和大力支持，是三明市委、市政府一把手的政治决心，敢于担当的勇气和魄力，这是三明医改之所以成功的决定因素。有一支有情怀、想干事、会干事的医改团队是重要条件，而我本人就像一个“施工队长”或者“操盘手”而已。

三明医改为全国改革发挥了示范带动作用：

（一）党委政府的政治决心，彻底改变医疗、医保、医药“九龙治水”的管理体制；（二）找到了改革路径（三医联动）；（三）揭示了改革红利的来源（堵住药品耗材价格虚高回扣的漏洞，动态调整医疗服务价格，提高医务人员的阳光工资）；（四）探索出了推进改革的杠杆（建立一个以人民健康为中心的医疗保障体制：统一管理药品耗材的价格和采购，医疗服务价格管理，医疗行为监管，全民医保基金管理和医保支付制度）；（五）遵循一条 “一堵二提三保障”的改革机理：（1）堵住药品耗材价格虚高回扣的浪费，还给白衣天使一片蓝天白云的行医环境；（2）提高医疗服务价格，提高医务人员的阳光薪酬；（3）政府为人民提供医疗保障：成立医疗保障局和医疗保障基金管理中心，进行“三保合一”的医保制度保障；为公立医疗机构承担基本建设和大型设备购置的建设保障；为公立医疗机构正常运行兜底的财政保障。

一枚春蚕，吐尽青丝，终有破茧之时的华彩蝶变。作为三明医改的主导者，我亲眼目睹着我市深化医药卫生体制改革不断向纵深推进，释放医改红利的画卷徐徐展开，全民健康已成为其中一抹亮丽的色彩。然而，医改的道路没有终点，我们仍在向着更高、更广、更深的方向不断努力……

出任福建省医保局局长！詹积富又有新职务