小小：我国医保应将高成本、高风险和低效率创新为运行高效、可持续发展模式

点击：作者：小小来源：昆仑策网【作者授权】发布时间:2020-02-14 11:15:27

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世界各国公众、商业团体、政治领导人及经济学家最为关注的一个问题是巨大的医疗保险成本。我们认为，我国医疗保险制度的障碍大多是以现行制度安排为依据的，现行医疗保险的制度安排就是医疗保险制度难以运行和发展的根本原因。因此，将现行高成本、高风险和低效率的医疗保险制度创新为运行高效、可持续发展的模式，是我国医疗保险的制度抉择。

一、医疗保险的基本问题

一般来说，医疗保险主要有三个特点：

一是医疗保险显示出很高的收入弹性。这说明当人们的基本需要得到满足后，对健康长寿和舒适的生活要求在不断增加。高收入弹性的产品会增大消费在总收入中的比重。

二是医疗技术的迅速发展。生物医学理论和技术的进步是推动二十世纪发展的重大成果之一，疾病的防疫、治疗技术导致了新产品创新，开辟了新市场。

三是医疗服务量快速增长而消费者个人的负担却不断减少。原来人们患病买药都是由个人自费，而现在却只承担一小部分费用。实际上，就医疗费用而言，政府和其它第三方机构承担了医疗费用的80-90％，消费者个人却只承担了10-20％。

由此可见，高收入弹性、新的医学技术发展、第三方付费及人口老龄化导致了医疗费用的迅速增长。

实际上，任何国家的医疗保险都面临这样的问题：在医疗保险中，各行为主体始终存在自身利益，如劳动者个人和企业、社会保障机构总是以较小的付费来谋求最大的医疗服务，而医疗机构又总是可能以较少的服务工作量来实现最大的收益。对于人口众多、资源又不丰富和发展中国家的中国来说，这一矛盾就更加突出。

因此十多年来我国医疗保险改革在制度上所导致的最深刻变化，实际上就是通过市场化取向，将市场机制引入到医疗保险制度改革之中，使社会保险行为主体各方都谋求以自身经济利益最大化为主导的经营体制和运行机制。一个不争的事实是：我国的医疗机构的行为已经逐步的商业化、过度的市场化。

二、医疗保险体制面临的制度风险

当前，在全面商业化和过度市场化的情况下，医疗机构之间的过度竞争，导致医疗费用急剧膨胀。而在这一事实背后却隐含着深刻的社会经济背景。在医疗保险制度中存在的主要风险是：

一是搭便车行为。医疗保险是一种公共品消费，由市场提供是缺乏效率的。公共品是全体成员不论是否购买都要享用的产品。而私人品则是那些没有外部成本和收益的产品。个人付费的医疗制度是最讲效率、最讲经济的。而由于医疗保险作为一种公共品消费的具有不确定性，不确定性导致共同财产的存在，共同财产又会引起外部性，从而产生搭便车等机会主义动机和行为，导致医疗保险市场失灵。在这一制度下，人人都想少付费、多享受、占便宜。

二是信息不对称。由于医疗保险市场存在很多的不确定性，因此在病人、医生和医疗保险机构之间存在着信息不对称的问题。由于医生在给患者医嘱时，医生不仅作为顾问为患者的利益着想，而且也作为服务的提供者为自己的利益出力。在这种双重角色的影响下，医生在决定提供哪种治疗方式上会从自身经济利益出发，将较高医疗费用转嫁给病人及第三方付费者。病人往往是被动的，只能根据医生的建议来考虑和接受适当的治疗办法。医疗需求完全依赖于医疗服务的提供者，因此消费者难免会付出昂贵的服务花费。消费者与保险机构之间也存在着信息不对称，保险机构的定价往往是根据平均成本而非边际成本，这会导致非效率，因此人们通常比保险机构更了解自己的健康状况，会夸大自己的病情，而为自己多报销医疗费用而提供口实。

三是道德风险。在第三方付费的情况下，由于消费者个人付费极少，患者和医生更丧失了对医疗服务价格快速上升关注的动机；消费者个人还会利用信息不对称，很容易与医生形成利益同盟，共同对付医疗保险机构。消费者个人去看病花不了多少时间，医生开一张大处方或多开一张假处方的成本极低，然而医患双方却共同受益，医患双方联手创造了巨大的“虚假需求”、“过度需求”，使医疗保险面临着很大的制度风险。

四是公平与效率的矛盾难以协调。由于个人付费就医的方式不能解决公平问题，从历史上看，在个人患重病需要巨额费用或由于家境贫苦而无力看病时，以风险共担的“互济性”为特征的医疗保险制度才得以产生。由此看来，大病、重病及疑难病症才是医疗保险的重点保障对象。实际上，在医疗保险制度中公平与效率经常难以两全。

未来的医疗保险是历史与现实的延伸和发展，更多的迹象表明未来的医疗保险将处于更为紧迫而复杂的困境之中。

十多年来，医疗保险对处于自身的改革道路进行了不懈的探索和大胆的实践。但是由于种种原因，医疗保险的改革与发展一直未能取得比较清晰的思路和突破性的进展。

现在的问题是，医疗保险改革并未找到和形成一个既适应我国国情，又符合医疗保险发展的“模式”。不少人至今仍抱着两个幼稚的错觉：一是既然已经将市场经济作为经济体制改革的方向，那么作为配套制度的社会保险本身必然要引入市场机制，并通过市场机制来提高整个医疗保险制度的运作效率。二是医疗保险服务市场的效率来自于竞争，只要形成医疗竞争的体制，就能使医疗和药品价格降下来，使医疗费用控制下来。在这样一种改革浪漫情调的鼓舞下，一种只有优点没有缺点的改革方案一度误导了医疗保险的改革方向。人们看到，这种改革思路并未得到整个社会的认同，改革的进度仍然主要依靠行政手段在人为的施加影响。况且，按这种思路改革比较彻底的一些地市并未得到人们的广泛理解和拥护。究其原因就是我们的效率问题主要从市场体制和竞争机制方面寻找原因，结果将大量的时间消耗在寻求和构筑理想的医疗市场制度上。然而残酷的现实告诉我们，日益激烈的市场竞争最终没有能够把高额的医疗费降下来，却激活了整个医疗机构和患者个人的医疗消费需求，导致了整个医疗服务上的日益膨胀的“虚假需求”和“过度需求”，医疗保险改革却不知不觉地困锁于“市场化取向”而难以自拔。

把这些问题仅仅归结为对医疗监管不力和医疗稽核不足是不够的，事实上医疗保险要面对医院和患者两个利益主体进行“事后监管”，要花费很大的人力、物力来对数以万计的门诊处方和住院清单进行监管，但是到目前为止实际上是不可能存在任何监控手段来完全解决这类问题的，医疗保险的过度市场化，加剧了不合理的竞争反而把整个社会的医疗费用日益推高到了老百姓看不起病的境地。一方面是老百姓看不起病，医疗费用日益膨胀；另一方面是医疗机构亏损严重。显然医生、药品和器材生产厂家与流通商家及少数患者个人从中谋利，这种成本都很高但制度收益却很低的制度，这是一种很典型的市场失败，这才是我国医疗保险改革真正困境的主要原因所在。

我们必须实事求是地承认：是由于在医疗体制和医疗保险制度中引入了市场竞争的机制造成的，其它方面的原因显然不是最主要的，而且这些问题却是由于制度设计造成的。本来我们推行医疗保险在内的社会保险改革的本来意图是希望能有助于减轻国有企业负担，但医疗保险改革十多年的实践证明，现行的医疗保险已经实际上沦落为一种真正的“社会负担”。现行的制度并没有达到设计者的初衷，其原因主要应从制度上来寻找，现在是我们重新选择适合我国国情的医疗保险制度的时候了。

过高保障水平的设定，导致社会保险包揽过多；过高的保障层次，导致投机心理和机会主义行为等制度漏洞；过高的征费率，导致企业经营状况的下降、缴费困难。我们必须坦诚：现在仍未实现通过建立社会保险减轻企业负担的这一最初的预期目标。问题在于我们缺乏对中国国情的研究，缺乏对现行社会保险制度后果的估计，因此对现行的医疗保险制度进行重新设计已显得十分迫切。

三、医疗保险模式的分析

实际上，除改革前我国的企业保险模式以外，在现存的医疗保险的管理模式中，主要应有以下三种类型：

第一种模式认为就由经济增长来提供保障。即从保障能力出发，要使医疗保险制度顺利运行，主张“有多少钱，办多少事”，要以现在实际的保障能力为基础，通过抑制职工个人的不合理需求，规范职工个人的社会保险消费行为，实现医疗保险制度的良性循环，并随着经济增长来逐步提高社会保障水平。

这是一种以经济为导向的医疗保险模式。我国既然以建立市场经济作为改革的目标，那么医疗保险当然不能独善其身，医疗保险行为主体的各方总是在追求自身一定经济利益的动力支配下从事各种活动的，显然经济利益、市场机制是社保模式的主要特征。经济利益就是这种模式的主要特征。现收现付也就成为一种必须的选择模式。这基本上是我国正在实行的模式。

这种以经济为导向的医疗保险模式在现实中是把市场机制与利益竞争关系引入到了医疗保险制度中，激活了医疗保险行为主体各方的医疗需求，加大了医疗保险基金风险控制的难度，导致过度医疗行为，激烈的市场竞争又导致了社会资源重复投资和重复建设，总体上造成了医疗保险和服务资源极大的浪费。而且这种模式中“以收定支”的制度规定，显然是带有部分“施舍”性质的制度理念的。

第二种模式提倡应由政府福利支持来提供保障。这一观点以消费需求为起点，认为要满足个人的医疗保险消费欲望，就得设法通过大幅度提高医疗保险基金的征缴费率来实现。这种体制下，医疗保险由国家主办和管理，弱化市场利益关系，强化行政管理，确保医疗保险的保障水平，强制与服从、国家资金援助、社会稳定成为这一模式的主要特征。这基本上是欧洲部分国家正在实行、前苏联和东欧国家曾经实行的模式。

这实际是一种以政治为导向的医疗保险模式。采取部分积累制。这种以政治导向的模式是一种以源于内心“仁慈”为制度理念的。但是国家的负担比较重，高福利的社会保险已经成为社会负担。

第三种模式认为医疗保险不能过度市场化。这一模式是应对医疗保险行为主体各方的利益需求进行相对约束，让医疗保险行为各方更多的承担社会责任，确立诚信意识和责任意识。在由个人、企业、社会、政府等多方来提供社会保险基金，并进行有效的管理和经营的前提下，为广大参保人员提供相对较高的、基本的保障水平。

这实际上是一种以诚信、责任、人文关怀为核心、以文化为导向的医疗保险模式，采取完全积累的方式。这种模式实际是以应得和权利的“正义”为制度特征的。

我们是第三种模式的积极拥护者，当然新的模式也应该是在吸收以前两种模式及企业自保模式的部分优点。

四、医疗保险改革的基本方向

（一）必须充分考虑我国的国情

在医疗保险的活动中始终存在着劳动者个人和医院机构日益膨胀的医疗消费需求与有限的医疗保险实际支付能力之间的矛盾。这一矛盾构成为医疗保险制度的基本矛盾。在对医疗保险的需求不断增大和医疗保险资源相对不足的两个硬约束条件下，我国医疗保险保险的未来发展战略只能是在保证基本需求基础上的适度发展战略，在今后的发展中应该是低标准起步和经济增长导向。

因此重建我国医疗保险制度必须确立以下几个基本点：

一是中国是一个生产力水平比较低而且人口众多的发展中国家，因此我国医疗保险的保障水平只能是低水平的基本保障，并将费率确定在一个适当的水平上，这是我国的国情决定的。

二是减轻企业负担、推进经济增长、促进社会稳定是我国当前和今后一个相当长时期的中心任务，因此我国医疗保险制度就应担负起发展和稳定的双重重任。

三是中国将面临迅速的人口老龄化，医疗保险应具有制度上的稳定性和可持续性来应对人口老龄化这一挑战。

四是尽最大可能将个人的保险消费与个人利益紧密联系起来，抑制不合理的消费需求，构造一种最富有效率的制度体系，使道德风险发生的概率控制在最小的幅度内。

五是建立多层次的医疗保险体系。医疗保险只统管大病统筹和医疗救助，减少风险；企业应承担医疗保险的社会责任，向企业和个分流医疗保险的部分负担。

六是进一步降低医疗保险制度的成本和风险，提高运作效率和抗风险的能力，从而把目前十分昂贵的医疗保险制度转化为廉价的医疗保险制度。

七是政策制定者应该站到国家整体利益和广大劳动者的的利益角度制定医疗保险政策，而且不仅要从经济角度出发，还要从政治和国家的高度出发，不能仅照顾本部门、本行业、本系统的利益。

总之建立适合我国国情的、基本的、分层次的医疗保险制度是我们目前一个时期的必然选择。

（二）我们的初步设想

我们在认真总结以往经验的基础上，努力探索当前中国特色的、分层次医疗保险制度的基本模式，提高医疗保险制度的整体效率，减轻经济成本和社会负担，以充分发挥医疗保险在改革发展稳定中的作用。

1、进一步弱化市场关系，排除市场竞争，将社会保险与医疗机构的经济关系转化为行政关系，把患者与医院的经济关系转向为服务关系；将社会保险定点医院职能回归事业单位，只履行服务功能。将追求效益的医院及私立医院全部排除在社会保险定点医院之外。

2、由于现行的医疗保险制度存在企业负担过重、效率低下等突出问题，必须进行改革，国外健康服务的保险方式在我国引入还不具备条件的情况下，我们必须选择更富有效率的模式来替代现行制度。我们认为大病社会统筹模式是首选方案。

3、对医疗消费的特性分析表明，医疗需求往往容易超出由经济发展水平所决定的医疗供给能力，需求与供给之间自始至终存在较大的缺口，国家只能根据财力和保障原则，适当界定社会基本医疗的医疗保障范围。我国现有的医疗保障能力只能结合病种类型、诊疗费用、分担比例等指标，科学地界定基本医疗保障的范围和方式。社会医疗保障制度应当根据医疗消费的特性采取办法既有利于新医疗技术的应用，又使医疗保障基金足以支持，医疗保障的重点是将有限的财力用于重病大病和特殊病种等诊疗技术复杂、花费高昂的医疗病种上。这样，由于缩小了监管范围，降低了监管难度，就可以大大减小保障制度运行成本，提高了医疗保障制度的运作效率。

4、社会统筹部分仅承担大病和特殊疾病的统筹。属于小概率、高损失、易辨识且识别成本不高的可保风险的大病，以及发生概率极小、但损失极大、花费极高特殊病症纳入社会化统筹的范围，可按2-3%的比例由企业缴纳医疗保险费，个人不缴费，由社会保险机构负责管理，可委托或选定定点医院采取费用总额预付或按项目付费、事后审核报销或结算的办法，并加强对医疗和患者个人的监督。医疗费用中的个人负担比例为15%，其它由医疗保险统筹金支付。

5、对一般性的疾病治疗仍由企业按比例报销。一般可采取按75—90%的比例报销的办法，个人承担10—25%的费用。取消个人帐户发医疗补贴费给个人，取消医疗机构或药店的垄断。或由企业发放工资性门诊医疗补助金，采取就医费用全部自负的办法。

6、鼓励个人或企业参加商业医疗保险。对于因治病而导致困难的家庭，发放有关困难救助。

7、建立多层次社会保险体系。人类生存和健康面临的风险是多方面、多层次的，人类的医疗消费需求也是多方面、多层次的，面对无限的医疗消费需求，个人仅承担有限的责任，承担极少的费用，而让医疗保险承担了无限责任，这是这一体制效率低下、浪费严重的祸根子。这一新的医疗保险体系的特点是社会医疗保险不再承担无限的保障责任，而单纯依靠以重病大病为对象的基本或有限保障水平的社会医疗保险制度，显然是难以面对无限的、日益膨胀的医疗消费需求。按照我们的初步分析和设计，解决这一问题的根本措施就是要在建立有效制约机制，抑制医疗消费需求的基础上，构筑多层次的医疗保险体系，以增强医疗保险体系的抵御能力。要使医疗保障制度运作效率有效，就要将目前社会基本保险中包揽过多的部分，逐步向个人、家庭和企业、商业保险、社会救助等层次分流，各自承担其责任并互相配合、独立运作，从而使社会基本保险层次的效率和状况得到较大改善，进一步化解社会保险的社会负担，只要各保障层次的职责清晰，各负其责，疾病风险也就能够抵御，最终建立起以个人自助、家庭互助为前提，以社会统筹为基础，以企业保险为主干，以商业保险、社会救助为补充的多层次社会保险体系。

8、应当让企业承担社会保险体系所难以承担的或目前难以承担的部分保险职能，实现社会保险与企业间的有机嫁接，而不宜过早地卸掉企业的保险责任。“建立独立于企业之外的、统一的社会保险体系”只是一个远期目标，我们应量力而行，顺势而动，不能操之过急。否则只会增加经济成本、社会负担。

9、关于医疗保险制度改革的配套措施,就是要按照医疗保障体系的总体目标，要实行医药分开、控制过度和过量的医疗服务。

医疗保险是一门研究如何通过合理用药、减少患者痛苦的科学，目的是提高药物和医疗的效果，以确保卫生资源的合理使用。然而从成本效益中找到最经济有效的治疗方案，还有赖于医生、保险部门和患者之间的协调，以保护逐步减少的药物资源，合理、有效地使用医疗器械。为了避免发达国家在医疗保险制度中所走的弯路，我们必须用最短的时间和最佳的方案推动中国的医疗保险制度的改革。

对医疗机构行为控制的措施之一：实行医药分开。药品由医疗机构经营容易刺激医院增加供应量，药品垄断经营缺乏竞争，大处方、人情方不可避免，从而推动了医疗费用的上涨。因此对药品经营应实行分离。

对医疗机构行为控制的措施之二：控制过量医疗服务。一是对于投资规模大且利用率低的大型医疗器械，必须在总量上加以控制，并推行主要医疗器械各医院共享制；二是对医院实行医疗器械“误用”赔付制。可参照国外和全国某类器械检查的显阳率分别制定“误诊”赔付标准。三是传统的医疗保险费用结算办法是采取职工看病，医院收费服务，职工凭报销单据回本单位报销的事后第三方付费办法，但是这一办法弊端很多。对于基本的医疗服务制度，可考虑对医疗服务机构划定服务范围（参保人群），制定医疗消费控制标准，按人头采取对一定时期内医疗费用包干方式，由保险部门支付诊疗费用。价格水平应根据服务质量、工作量等因素在充分协商的基础上核定，并按实际服务状况进行调整。另外也可采取“按病种预付制”的付费办法，即同一疾病治疗的费用在不同的时间、不同的地域、不同的医疗机构不至于悬殊太大。进一步分析和研究基本疾病的常规治疗费用标准，按预定的费用总额标准实施治疗，其治疗的全过程费用都控制在固定的费用总额之中。

（来源：昆仑策网【作者授权】，转编自“新思读书会财经论坛”，有修订）

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