如何落实“管办分开”，是公立医院体制改革的焦点。“管办分开”是党的十七大提出的卫生行政管理体制改革的目标。但是在实践中，如何认识和落实“管办分开”，目前尚未认识清楚。

　　一、公立医院不存在公共行政权和出资人收益权的矛盾，所以不能简单套用企业改革“政企分开”的思路

　　管理的手段和目标，取决于被管理对象的属性。对公立医院管理体制的合理设计，有赖于对公立医院的机构定位和属性的正确认识。

　　公立医院是政府投资举办的，国家对其承担无限清偿责任，不以营利为目的，通过提供安全、优质、方便、廉价的医疗卫生服务，提高居民健康绩效、维护健康公平的机构。而国家举办国有企业的主要目的是，通过经营国有企业获得国有资产收益，作为政府的财政收入，同时实现一系列政策性目标。

　　是否以营利为目的，是公立医院和国有企业的根本区别，这个区别决定了，公立医院管理和国有企业管理在目标、方法和手段上都是不同的。

　　与企业不同，公立医院不应存在公共行政权和出资人收益权的矛盾。对于国有企业来说，政府既是出资人，又是监管者。作为出资人，行使的是基于所有权的收益权，目标是获得国有资产收益即财政收入，我们称之为“政府利益”；作为监管者，行使的是基于执政合法性的公共行政权，目标是社会福利最大化，我们称之为“社会利益”。尽管这两个利益在理论上是一致的，但是在现实中，由于政治体制的不完善等原因，两者可能会出现矛盾。

　　现实中常常看到的情况是，政府利用自己具有公共行政权的优势，为国有企业行使经营权提供方便，通过行政垄断、放松监管等原因，为国有企业牟取超过社会平均利润率的超额利润，为了政府利益而危害了社会利益。

　　所以，国有企业管理体制改革，就是要处理好政府利益和社会利益的关系，处理好公共行政权和国有企业经营权、所有者收益权之间的关系。但是，国家投资举办公立医院的目的并不是获得国有资产收益，而是通过举办公立医院直接实现执行政策目标，实现社会利益最大化。政府对公立医院的外部监管也好、内部治理也好，目标都是社会的健康绩效和健康公平，不存在独立于社会利益之外的“公立医院经营收益”这个权益，所以也不存在“公立医院管办不分”的问题。

　　以国家对军队、法院的管理为例，政府的所有权和行政权是一体的，国家不会去吊销军队的执照、法院的执照，而只会惩罚违反纪律的军人个人或者法官个人，根本区别就是，医院、军队、法院的资产，不是为了盈利，其“所有权”不包括所有者收益权；但是国有企业的“所有权”包括所有者收益权，并且主要是所有者收益权。既然不存在收益权，就不存在资本利得，从而不存在“国家所有权”和“公共行政权”矛盾的问题。

　　当前，之所以会产生“公立医院行政垄断”、“公立医院和私立医院不公平竞争”、“公立医院的管理权和经营权要分开”等观点，正是由于实际上公立医院演变成了企业化的机构，有了自身的经营收益，并且这个经营收益和社会利益发生了矛盾。上述观点，正是从“公立医院是具有经营收益”而出发的。改革的方向，正是恢复公立医院的公益性，改变其实际上自我经营、自我营利的地位，而不是通过改革确认甚至强化其营利的地位。

　　“管办分开”思想的产生与“政企分开”、“政事分开”的思路有着密切的关系。改革开放以后，一些地区的工商行政管理部门组织兴建了一批集贸市场。这种体制在一定时期内对活跃城乡市场，促进经济发展起到了一定的积极作用，但是从长期发展上看，不利于工商局做好市场监督管理和行政执法工作，同时容易滋生腐败。因此自1995年起，中央政府要求工商行政管理机关与所办市场尽快脱钩。凡属于企业性质的市场，按照政企脱钩的原则尽快脱钩；凡属于事业性质的市场，按照政事分离的原则分开。在这里可以看出，在对市场的改革整顿中，“管办分开”就是“政企分开”和“政事分开”的统称，其内涵是一样的。

　　目前“管办分开”的主流模式是上海、无锡的模式（按：指写作本文时的情况），即新成立一个政府机构，承担公立医院的出资人职责，实现管人管事管资产的结合，并且把这个机构与卫生行政部门分设在政府序列中。这些改革试点地区认为，管办分开解决了两个问题，一是所有者缺位；二是卫生局“亲老子管不了亲儿子”的问题，就是我们所说的公共行政权与所有者收益权的矛盾。这一逻辑在理论上并不成立。

　　首先，上述模式确实取得了效果，但是主要原因，并不在于机构的拆分，而是一系列综合措施，包括：把分散在其他部门的医院管理职能集中起来；增加了办医部门的编制和管理力量；配备了优秀的干部；大幅度增加了对医院的基建投入，并且把基建的权力交给办医部门，使得办医部门有权威对医院进行监管，地方领导为了表明改革的成绩对于新成立的机构的工作必然从各方面予以扶持。

　　其次，解决所有者缺位的问题，并不是“管办分开”起的作用，而是把原来没有行使的“办医院”职能真正行使起来了。所有者代表是不是到位，与管办是不是分开没有必然联系。改革的这几个地区，都是由特定的政府领导人推动的改革，赋予了医院管理局许多过去卫生局没有的权利。另一方面，目前的“管办分开”模式并未真正实现所有者到位，因为对于所有者是不是具有正确的目标，还没有机制性的保障，谁来管理和考核医院管理局的问题并未解决。如上海申康在成立前期，以资本运作为主要工作，以国有资产保值增值为目标，这是与公立医院的目标相违背的。如果只进行机构的拆分，而不明确新成立的办医部门的责权利，则无法实现管理目标。

　　三、“亲老子管不了亲儿子”的说法不成立

　　第三，关于管办分开解决了“亲老子管不了亲儿子”的问题，这是违背我们上节中分析的，公立医院本身就不存在公共行政权和所有者收益权的矛盾。

　　无论是“裁判员运动员”的比喻，还是“亲儿子野儿子”的比喻，都还是照搬的国有企业的思路。政府如果在行业监管中偏袒国有企业，那么就破坏了各类资本之间平等的盈利机会。但是，医院并不存在这个问题。因为公立医院和大量民营医院是非营利性的，不是一个利益主体，不存在资本回报，也就更不存在“获得同等机会的资本回报”的问题。公立医院承担的是政策性职能，政府的利益与公立医院的利益是一致的，公立医院管不好的根本原因，恰恰是公立医院有了自身的利益，而这种利益和政府目标不一致。之所以会产生“亲老子”管不好“亲儿子”的错觉，正是因为老子和儿子的目标不一致。公立医院改革恰恰是要改变这种状况，而不是承认现状并将其强化。

　　四、“管办结合”是公立医院制度的优势

　　第四，公立医院的“管”和“办”职能能不能分开？不能。因为倘若分开之后，就没必要办公立医院了。

　　公立医院本身的逻辑就是内部治理和外部治理的结合，政府既承担办的职能，又承担管的职能，进行全程治理、多目标考核。由于医疗体系中存在着高度的信息不对称，人的生命又是不可逆的，在这种情况下，事后监管是无法实现监管目的。医疗体系的特殊性决定了政府要从事前规划、事中监督、事后评估全程参与到医院的监管中，直接举办就是最强有力的一种监管手段。从这种意义上看，管就是办。如果放弃了对公立医院“办”的责任也就无法实现“管”的目的。如果把管和办分开，恰恰就抹杀了公立医院这个最大的制度优势。国际上的经验是，只要政府举办公立医院，必然同时承担管和办的职能，没有一家是管办分开的。

　　五、从国际上看，“管办合一”是普遍做法

　　公立医院是多目标、多产出的机构。要实现所有目标之间的均衡发展，就必须由一个责权利一致的主体同时对各个目标进行考核。否则也就失去了举办公立医院的意义。而要进行综合绩效管理，有两种办法，一种是各个部门之间建立协调机制；二是集中到一个部门。这两种办法看起来不同，但是实质是一样的，就是由同一个部门，既具有管理的权限，又拥有管理的手段，同时承担管理的责任。在明确这一点的基础上，部门的具体设置就要根据具体的政治体制和环境来设计。从各国和地区经验来看，普遍采用的是集中到一个部门管理。

　　英国：公立医院由卫生部及其隶属的卫生署和国家卫生服务集团管理，需要强调的是，基本建设的资金分配和医疗卫生预算分配，都是由卫生部分配的。

　　中国香港：香港卫生福利及食物环境局负责香港医护服务的政策制定和资源分配工作，同时监察各项政策的推行。医疗管理局（HA）通过卫生福利及食物局向政府负责，主要管理香港所有公立医院。医管局统一管理医疗发展、财务、设施管理、人力资源、制定政策和订立标准、医疗资源配置和共享以及专业人员培训等。

　　日本由厚生劳动省负责制定国家卫生、社会保障和劳动就业等方面的政策并且领导全国47个都、道、府、县推行卫生保健计划。厚生劳动省在卫生领域，其涵盖了我们的卫生部、食品药品监管局、国家发展改革委的医疗服务和药品价格管理、劳动社保部的医疗保险、民政部的医疗救助、国家质检总局的国境卫生检疫等部门的相关职能。这样的职能设置，可以使主管部门能够通盘考虑卫生系统的供需双方、筹资水平和费用控制、投资与成本等各方面的情况，形成整体方案。47个都、道、府、县独立设置自己的卫生主管部门，名称自主决定。大多数将“卫生保健”与“福祉”的功能设置在一起，称为“保健福祉部”或“健康福祉部”。

　　法国卫生部设医院管理局，隶属于卫生部。主要负责发展健康卡，制定并实施区域卫生规划，制定私立医院收费标准，编制公立医院拨款预算，控制公立医院管理委员会的决议。   下设执行委员会：有权根据区域卫生委员会意见指导医院编制预算补贴，并与医院签订合同。每年国家的卫生总费用由卫生部按额度分配到各大区，各大区医院管理局按合同方式拨给各公立和私立医院。法国公立医院院长是非医疗专业人士，重点医院院长由总统任命，其他医院的院长由卫生部长任命。认证授权组织为医院管理委员会，此委员会主席是当地市长。

　　可以看出，既然这些国家和地区的医疗卫生管理都是集中统一的，就更不存在把公立医院管和办的职能分设为两个政府部门的空间了。国内研究“管办分开”的文献，只要认为其他国家有“管办分开”的，都是把“管办分开”和“政事分开”混淆了，把卫生部门委托的、隶属的医院管理机构或者卫生部门外部的医院管理机构当成了和卫生部门平级的政府部门。国内许多文献中认为，香港特区政府是将对公立医院的“管”与“办”的职能分开的典型代表。然而实际上，香港的医疗管理局恰恰是将对公立医院“管办合一”的代表。香港的公立医院由医疗管理局进行管理，医疗管理局下设总办事处的职责是在策略规划、整体管理、制定政策和订立标准、医疗资源配置和共享以及专业人员培训等方面为下属医院提供支持。可以看出，这些职责与许多文献中“办”公立医院的职责有着很大的重合。与医疗管理局平级的卫生署管理私立医院，同时作为香港特区政府的卫生顾问，卫生署也是公众卫生事务监管机构，推行促进健康、预防疾病、医疗及康复等服务，保障市民的健康。医疗管理局与卫生署同属卫生福利局的管理。

　　鉴于此，可以把“管办分开”解释为“对公立医院的举办政策和对其他医院的监管政策分开，不同类型的医院承担不同的职责，赋予不同的政策要求，采取不同的监管手段。对于公立医院，要采取行政、经济、法律的手段相结合，内部治理和外部治理相结合；对于其他医院，主要采取行业管理和外部治理的办法”。管办分开的实质，不是管理体制的问题，而是政府部门提高科学管理水平、细化管理手段、对公立医院和民营医院区别对待的问题。

　　这种区别对待是有理论基础的。公立医院承担政府性职能，其本身面对的人群、经营的目标和民营医院就是不一样的，不具备在同一个平台上竞争的前提，所以不存在让公立医院和民营医院一起竞争的问题。况且，医疗卫生领域的竞争，主要不应该体现在医院层次的竞争，而应该体现在生产要素层次的竞争。公立医院和民营医院的“平等待遇”，不应该体现在医保、准入、补贴等方面，而应该体现在相同的医务人员资质标准、一起参加药品招标等生产要素环节。其次，是上面说的，公立医院本身的制度特点就是管办合一，如果分开了，恰恰就得不到举办公立医院的政策效果了。

　　从其他国家的情况来看，政府对医疗机构的管理不外乎经济、法律、行政三种手段。在对公立医院和私立医院的管理中，这三种手段使用的频率和方式是不一样的，这也是为什么我们需要对私立医院和公立医院“管办分开”。

　　例如，在经济手段方面，政府可以直接通过资源规划、财务管理来管理公立医院，但是对私立医院主要通过税收、医保等外部手段来调控。爱尔兰卫生部强调所有得到卫生部财政资助购买的贵重设备均由卫生部统一控制。德国政府通过保险基金会间接实现对医院的质量管理。经济手段对私立医院的管理主要体现在通过税收政策来对其进行成本控制。在行政手段上，与其他行业不同行政手段的较少运用不同，医疗领域中行政手段发挥着很大的作用。在医改刚刚起步，法律不完善的时候，行政手段显得尤为重要。而且向区域卫生规划、价格管理、行业准入、院长任命这些方面，行政手段有着不可替代的作用。

　　最后，需要澄清一个对于公立医院管理权限似是而非的观点：如果把所有的权力都集中于卫生部门，则就失去了监督和制约，部门分权是互相制约的一种方式。

　　这一说法并无道理，但是给出的解决办法却偏离了方向。加强对某一个政府部门的监督，不应该通过分权给同级的其他政府部门来实现，而应该通过强化人大、审计和群众的监督来实现。

　　例如，美国VHA（退伍军人医疗体系），要接受来自国会、联邦政府监察办公室、联邦政府管理与预算办公室、审计总署和外部同行的外部监督，又要在内部进行考核。减少政府部门之间的互相牵制，加强人大、社会和群众对公立医院的监督，是将来改革的方向。