杨宪一：抗疫给医改的一个重要启示

点击：作者：杨宪一来源：昆仑策网【原创】发布时间:2020-03-02 11:19:33

在这次抗击新型冠状病毒肺炎的疫情中，公立医院发挥了坚强有力的中流砥柱作用。组织成千上万的的医务工作者义无反顾，从四面八方奔赴疫情最危险的武汉市，战斗在病毒肆虐的第一线，充分发挥了救死扶伤的革命人道主义精神，表现出医者仁心的高尚品德。如果没有这样一块公立医院的阵地，没有这样一支高度有组织，有觉悟的队伍，抗疫的后果不可设想。

由此，给了医改这样一个重要的启示：加强公立医院的建设，巩固和发展以公立医院为主体，其他性质的医院为补充的医疗体系格局，使公立医院回归公益属性，是必须长期坚持的方针。

2009年以来的医改对这个问题认识上并不清晰，做法上也左右摇摆。总有一些人希望用市场化、私有化的方法来解决医疗保障的问题。他们认为市场化就能激发各类投资主体的投资热情，利用民间资本可以弥补国家资本投资不足的问题；就能形成市场竞争，降低医疗费用，提高医保资金的使用效率。为此，他们要求严控公立医院的数量，为社会办医留下足够的发展空间，甚至一些地方要求利用私有资本改制公立医院或者把公立医院一卖了之；他们鼓励公立医院医生多点执业，为私立医院的发展提供人力支持；他们异化公立医院的属性，变以服务为主的公立医院为以盈利为主要目的，使之等同于私立医院，需要通过从医保资金和患者个人身上谋利来维持生计和发展。

实践证明，这样的做法不但没有解决看病难、看病贵的问题，反而造成医保资金的高浪费和低效率。引起几大后果：

一是由于公立医院的发展相对不足，加剧了老百姓看病难。随着人们生活水平的提高，寿命的的延长，医疗需求快速增长。虽然民营医院数量上已成半壁江山，但是私有资本是为牟利而来，无论是医疗质量、科室设置、收费水平还是行医信誉都无法与公立医院相比，特别是出现了“蒲田系现象”信誉坍塌。因此不但不能较好地舒解看病难的矛盾，虚假广告以及乱收费、高收费的出现还搞乱了医疗市场秩序，推高了看病贵。另外，公立医院布局的不平衡，优质资源主要集中于大城市，中小城市特别是农村缺口较多，以至好医院更凸现挂号难、住院难等一系列看病难。这次抗击疫情也暴露出了公立医院数量不足，力量不够，布局不平衡的短板。

二是引发医患矛盾持续紧张。医疗是专业性很强的领域，由于信息的不对称，患者对医生有较大的依赖性。医院要盈利，医生迫于指标的考核压力，重复检查，过度诊疗，多用药品，甚至少数医生收取患者或者药品回扣，既导致了看病贵又破坏了医生和患者之间的信任关系。一旦患者及其家属感到人财两空时，就会出现医闹泄愤，甚至行凶杀人。靠保安护医，公安打击只能治标而不治本。

三是诱导医保管理部门与医院和患者之间的利益博弈。在市场化的环境下各个行为主体都有谋取自身利益最大化的倾向。医院谋求从医保资金和患者中获取更多的利润。患者想要获得更好的医疗服务，又要减少个人的支出，就会通过各种途径设法获得更多的就医报销。医保管理部门面对数亿万计的个体行为无法逐一审核其合理性，事后监督总是有限的，局部的。医保资金使用的高浪费和低效率难以避免。医保管理部门只能采取“一刀切”的措施，抑制医院和患者的逐利行为。这种做法虽有一定的必要性，但面对错综复杂的医疗行为，不合理处也比比皆是，一定程度上还加重了患者就医负担。

以医保为主要内容的医疗市场具有公益性的特点，不同于其他的市场。私有资本的投入是为逐利而来，可以满足一小部分愿意享受特殊要求的医疗需求。但是，不可能长期为公益服务。希望用市场化，私有化解决老百姓基本的医疗保障问题只能是一种奢望。因此，加强公立医院的建设，强化公立医院公益性服务的属性，才是解决老百姓看病难、看病贵的根本途径。有了公立医院这个主体，老百姓的基本医疗保障就有了依靠；整个医疗市场的收费水平就能基本稳定；公共卫生危机发生时国家就有了防治力量。

医院是整个医疗体系中的中心环节。上接政府和药厂，下接患者。因此，是医改的关键。如前所述，目前公立医院需要解决三个主要问题。一是，公立医院力量相对不足，且医疗资源分布不均匀，成为老百姓看病难的根本原因；二是，公立医院需要由现在的利益导向型转为公益服务型，医院和医生的逐利行为是导致医患关系紧张，老百姓看病贵的重要原因；三是，改变医院与医保管理机构的博弈，这种博弈是引发的医保资金的高浪费和低效率的主要原因。

解决这些问题，可以从多方面探索。首先要加强公立医院的建设。在建设一流的大医院的同时，尤其要加强社区医院或乡镇医院的建设，完善分级诊疗体系。国家应该制定建设标准，在每个街道或乡镇都建有一个符合一定标准的社区医院，在每个社居会或村都有一个社区医院下设的医疗服务点，有医生坐诊，同时又有医生巡诊，为建立家庭医生，设立家庭病房，居家养老提供医疗支持。这对于应对老龄社会的到来，平衡医疗资源布局，分流就诊人群，方便看病就医，预防公共卫生疫情，均有积极意义。

现在人们之所以不太愿意去社区医院看病，无非是因其医疗水平低，医疗设备简陋，管理不规范，转院不方便等。我们不可能都按照三（甲）医院的水准去建设社区医院，但我们可以借助三（甲）医院的力量去支援社区医院。因此，有必要创建紧密型的医联体或者医疗管理集团。以三（甲）医院为核心，将所在区域的二级医院、社区医院组织起来，在保持各个医院性质不变，独立核算，自主经营，自负盈亏的前提下，赋予集团一定的管理权限，优化医疗资源的配置，提高各级医院的管理水平。

它可以调节医疗设备的余缺。根据各级医院的任务，配置相应的医疗设施，避免重复购置贵重设备，提高设备的利用效率；可以优化各级医院的人才结构。加强三（甲）医院对社区医院的业务指导和力量支持，充实必要的骨干人才，提高诊疗水平，减少患者在社区医院就诊的疑虑；可以调整整合各级医院的部分功能。使各级医院各有分工、各具特色，改变大小医院功能类同的状况。形成集团纵向既具有治疗、康复以及健康管理、卫生防疫的分工，横向又具有各个专科的设置，形成比较齐全的各项功能。如社区医院以初步诊疗，治疗轻症病人为主。实行家庭医生，开展送医上门，为居家养老、家庭康复、健康管理及卫生防疫服务。二级医院以常见病、多发病、慢性病和康复治疗为主；三（甲）医院以诊疗急、重、难的疾病为主的分工合作格局。在集团内患者可根据病情的轻重及各个阶段的发展状况选择不同的医院就医。初诊时可得到家庭医生的初步诊疗，病重时可转到三级医院进行疾病治疗，初愈稳定时可到二级医院或社区医院康复治疗，出院后又能得到家庭医生的家庭健康服务。改变现在患者不管疾病轻重缓急都挤到三（甲）医院就诊，以至一号难求、一床难求。疾病初愈尚未稳定就被迫出院而无法得到进一步医疗服务的窘境。这样分工合作也可挖掘各级医院的病床潜力，增加病床的有效利用率，有效地避免追求扩大三（甲）医院的倾向，稳定金字塔型的集团构架；可以在集团内部统一管理制度，为简化患者在集团内部各家医院的挂号、就诊、转诊等手续，提供方便。并统一医疗规范和检查标准，互认检查结果，避免患者重复检查。

由于集团具有一定的规模，为医院管理创新拓宽了空间，能有条件在集团内部利用5G技术推行管理智能化，信息一体化，共享医疗资源。创建会诊中心，可以共享专家资源，为各个医院提供技术支持；创办中心药房，可以共享药品资源，减少各个医院的药品库存；创办检查中心，可以共享医疗检查设备，提高设备利用率。创办培训中心，可以利用三（甲）医院的师资，培训各专业的医务人员；还可以创办医疗科研中心、康复中心、体检中心等，进行更专业的功能分工的同时集中优势，互相支持，实施精益管理。

医院管理集团可实行管理委员会领导下的院长负责制。管理委员会可由卫生主管部门的代表、医保管理机构的代表、人民代表等利益关联方的代表，履行出资人的责任，以及集团领导班子的若干领导组成。避免内部人控制，使决策更透明、更公正、更科学。集团总院院长及领导班子可由三级医院的领导班子兼任，负责集团的日常运行。

公立医院的利益导向行为源于财政拨款不足，不盈利就无法生存和发展。要使公立医院转向公益服务型，就需要增加医院经费，减轻医院的经济负担。但是，在现有财政拨款不足的条件下，能不能改革医保基金的支付方式，使公立医院医务工作者的工资由医保基金直接支付来促使医院转型？从医保基金的支付和承受能力上应该没有问题，因为医院的费用主要就是从医保基金中赚取，只是换了一种支付的方式。但是，这样做产生的作用完全不一样。医院和医保基金的博弈关系就变成了利益关联方，医保基金亏损对医院和医生的收入会有直接影响，亏损对双方都没有好处。保证医保基金的收支平衡就成了双方的共同责任。另外医务工作者的基本收入由医保基金支付，不会因医院经营的好坏有大的影响，队伍就能稳定。工资由医保基金支付，财政也没有增加大的支出。

人力成本由医保基金直接支付只是减轻了公立医院的一部分经济负担，医院还有能源成本、设备修理和更新成本以及管理成本等其他成本。仍然有保证收支平衡的经营责任。为了增强医院领导班子的经营责任和调动医生的工作积极性，可以采取利润分成制。医院可以留存一部分利润用于职工的奖励和福利以及设备的更新改造，其余的上交医保基金。这样医院既有了经营的动力，其经营的成果直接影响职工的收入和医院的发展，又使医保基金多了一个资金来源。

减轻了医院的经济负担也就减轻了医生的考核压力，有利于促进公立医院从利益导向型转向公益服务型。利益关联也使医保基金的管理机构没有必要采取过多的“一刀切”的条条框框约束医院。相反利益关联就有可能与医院协同规范医生的医疗行为，避免重复检查、多开药品等不当做法，增进医患之间的信任关系；协同规范患者就医行为，堵塞患者违规行为的漏洞，减少浪费，节约支出，提高医保基金的使用效率。

这一改革的效果至少可以从三方面得到体现，医院人力成本的降低，有关人力成本的收费应该降低，医保基金和患者的支出都可减少；规范医疗行为，堵塞漏洞，减少浪费，也节约了医保基金和患者的支出；利润分成，医保基金多了一个收入来源。

药品价格虚高也是浪费医保基金，形成看病贵的重要原因。药品零差价和集体价格谈判制度是个行之有效的好办法。凡进入公立医院的药品不论是医保报销的或自费的均应经过价格谈判。将虚高的价格降下来，不但减轻了医保基金和患者的支出负担，而且还能杜绝医药代表到医院游说医生兜售药品拿回扣的不良风气。

（来源：昆仑策网【原创】）

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