董小华｜医改出路何在？——废除医疗产业化势在必行

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点击：作者：董小华来源：昆仑策网【作者授权】发布时间:2023-08-24 19:35:13

医疗产业化是指将医疗服务和医疗资源纳入市场化运作的过程。它包括将医疗机构转变为企业化经营的形式，引入市场竞争机制。

据赞同医改的人说，医疗产业化有如下功德：“医疗产业化能够推动医疗服务的优质化、高效化和可持续发展。医疗产业化的目标是提高医疗服务的质量和效率，促进医疗资源的合理配置，满足人民群众对医疗健康的需求。”

然而医疗产业化至今已经实行了23个年头，结果呢？

尽管医改支持者把医改粉饰得天花乱坠，然而铁的事实却血淋淋的摆在世人眼前。医院成了赚钱的机构，医生成了赚钱的工具，患者成了被宰的羔羊，被医疗产业化收割的韭菜一茬又一茬。

医疗产业化后，医疗被世人公认是非常赚钱的生意，医院目标是赚钱。医生的职业道德让位给了创收和赚钱，医疗产业化最终导致医院腐败现象丛生。

介于此，2005年8月初，国务院发展研究中心《中国卫生医疗体制改革基本不成功》的报告出台。

报告指出：“当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题。其消极后果主要表现为，医疗务的公平性下降和卫生投入宏观效率低下。现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。”

该医改研究报告通过对历年医改的总结反思，得出的结论是：目前中国的医疗改革基本上是不成功的。

这种结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上，这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。

2005年，卫生部政策法规司司长刘新明提出“市场化非医改方向”，这个观点引起社会的广泛关注。

刘新明司长指出：“当前医疗服务市场上出现的看病贵、看病难等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。 ”　

刘新明司长接着说：“国家将医疗服务定位为公共财政支持的行业，这决定了我国医疗市场必然走政府主导与引入市场体制相结合的模式。”

他认为，“最重要的是要处理好引入市场机制和遵守医疗服务市场规则之间的关系。”

刘新明个人认为，随着新技术、新药品等进入市场，医疗服务费用上涨趋势不可逆。

但是，在过去的20年间，医疗费用的上涨速度超过了我国GDP的增长速度，大大超过了人民的支付能力。卫生部同不少专家、学者一道，提出了“以医补医”的构想。即积极引进社会资金、营造宽松的环境，壮大医疗服务资源。

对于如何解决医疗产业化所导致的宰割患者的行为，刘新明司长给出的方案是：加强对医疗机构的监管。

他说：“政府代表着公共利益，因此要运用管理的手段，对医疗机构进行技术管理、体制监管，防止医院虚假宣传、降低服务质量、开大处方等现象。”

2006年9月9日由11个有关部委为成员的全国医疗体制改革协调小组正式成立，新一轮医改启动。

2008年3月，最新医改方案提交“两会”讨论。然而从2006年新医改启动后至今已经17个年头，其间出台了一系列医改方案，如此长时期的改革，按理说中国的医疗事业会因此焕然一新。但是时至今日不得不遗憾的说，至今老百姓看病贵，看病难的问题依然没有解决！医疗腐败甚至欲演欲烈，老百姓对此也是深恶痛绝。

是什么原因导致医改效果不佳呢？原因就是医改没有触及到医疗腐败的源头——万恶的医疗产业化！

时至今日，无论是公立医院还是私营医院，皆打着解决高水平医护服务问题的幌子，实行“以医补医”，那就是靠医院自己解决创收问题。所谓的创收就是国家放开不管，把权力下放给医院，让医院靠自己的本事吃饭。

医院的创收手段，自然便是以药养医，或者制订高昂的医疗设备器械使用费。创收的对象自然是买方的广大患者。这就是一切医疗乱象的源由。

说穿了就是国家无力承担医疗体系的建设和运营成本，因此只能让各个医院自主创收，这就给了医院掌握权力的人中饱私囊的空间。

随着医疗产业化的实行，门诊部医生的考核制度应运而生。如有的医院要求门诊部接诊患者绩效考核达标线（及格线）设定为送院率30%、送检率50%，有的医院送院率、送检率达标线（及格线）更是高得“离谱”。如有的医院为了创收把送院率达标线提高到50%以上，这意味着门诊医生每接诊2个人，就必须忽悠或吓唬1个人去住院，否则就不能达标。

门诊医生的合法收入主要由以下几部分组成：基础工资+绩效奖金（挂号提成、药品提成、检验提成、住院提成等）+其他固定补贴。从上述组成不难看出，送院率、送检率越高，相关门诊及医生的奖金就越高，超额完成任务的有的医院还设置超额奖；不完成任务受批评没奖励，超额完成任务受表扬有奖励，在这种机制下，如果你是门诊部负责人或医生，你会怎么办？

有位医生说，他在消化科上班的第一天，他们科室要完成的一个指标还没完成，快要下班的时候来了一个患心血管病的农民因为挂错号找到了他，但是他当天一个病人都没有，因此当时就违背良心给这位农民看病给开了药，病人抓药再回来问他时，他觉得内心实在过意不去。他就告诉这位农民再去挂一个心血管的号，那个农民突然哭道“我钱都用光了”。这位医生后来说道，他当时有一种坐台的感觉，从此告别了医院，不再做医生。

当把医疗当作一种产业的时候，医院必然会忘掉医疗的本质和初心。很多患者稀里糊涂就被门诊医生送进了住院部，稀里糊涂被做了手术，到老甚至到死都不明白，明明是一点小毛病，吃个药就能好，为什么会被送进手术台？只有医院内部的人明白，手术台一躺，医院黄金万两。

由此可见，当医院变成了奸商欺世的场所之后，患者一直处于一种被抢劫的状态。

这种创收模式中看人下菜碟的特征，以及医疗的专业壁垒，更使得政府无法对医疗机构突破道德底线和原则的行为进行有效监管。这一切，最终导致了医疗机构的系统性腐败。

一个老医生痛心疾首的说：“我们几乎把医院当成一个企业，我们的领导们在一块开会最喜欢说的是“我们医院5个亿，我们医院8个亿，我们医院9个亿，我们医院12个亿，我们医院20个亿。”我想这医学人文就是干这个的，塑造医生的价值观。为什么协和的妇产科主任郎景和院士告诉他们科室医务人员每周必须读一本本专业以外的书，就是为了扩大知识面。我们的医生应该学会和人打交道，我们不能只会和疾病打交道。”

一个医院内部的人爆料，一些院长开年终总结大会时说：“过去的一年，经过全院职工的不懈努力，我们医院的住院患者增加了20%，我们的门诊患者增加了30%，我们的收入增加了10%。”那么这句话是不是有什么问题？可能在座的主任和医生们都会觉得这是一件很自然的事情。其实我告诉大家，这不应该是院长说的话，这应该是企业家说的话。我们（医院）院长该怎么说？我们应该说的是“我们治愈了多少人，我们帮助了多少人。”

最近网上一张天价住院结算清单，引起了广泛的关注。一名患者在上海第一人民医院住院七天，住院日期是2023年3月13日到3月20日共计七天，仅一个星期就开销了医药费四十二万八千九百三十三元，平均每天花费6万元。最要命的是，其中绝大部分不能报销，其中三十九万三千七百肆十八元是自掏腰包解决的。

然而这种天价医药费结算单并不少见，2018年武汉大学中南医院一位心血管病人住院61天，花费104万，2020年网传一位一岁儿童住院四天花费55万。

然而这都算不上大瓜，最让人震撼的是那位住院67天花费550万，然后死去的哈尔滨人翁文辉。

翁文辉生前是哈尔滨市一所中学离休教师。2004年，翁文辉被诊断患上了恶性淋巴瘤。因为化疗引起多脏器功能衰竭。 2005年6月1日，他被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室。在医院住院的67天时间里，账单显示他的住院费用139.7万元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。

2005年8月6日，老人因抢救无效在医院病逝。此事经央视《新闻调查》11月21日晚披露后，被称为“最昂贵的死亡事件”。

近几年屡屡有新闻报道医生护士组成医疗病案流水线的造假，这和抢钱有什么区别？

2019年7月，《国际金融》披露，医疗产业化导致许多医院造假骗保，其中的套路花八门，令人防不胜防，其中的套路有：

套路一：阴阳处方 “虚假增加住院天数”、“虚开药品”、“虚增医疗项目”，这是医疗机构欺诈骗取医保基金最常见，也是最容易操作的作案手段。

有些医院甚至形成了“流水线式生产”的协作骗保关系。比如，在治病过程中通过“阴阳处方”开出高价药，实际使用普通药，以此骗取医保基金。

还有些医疗机构，医生实际治疗患者使用一套处方，医保报账使用另一套用药更贵的处方。医生、护士、医院主负责人等各方配合天衣无缝。

安徽省淮南市毛集第二医院就是一个典型案例。2016年8月至2018年8月，该院以免费体检为由，获取阜阳市颍上县参合群众信息，共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元。

套路二：过度医疗 “一感冒头疼，就做核磁共振、CT、B超”“小病当大病医”，为了骗取医保基金，过度检查、过度治疗也是医疗机构骗保的惯用套路。

例如，安徽省阜阳市阜阳双龙医院在2016年至2018年11月间，采用超范围开展手术套取医保基金38.2万元，过度治疗、过度检查18.15万元。另外，河南省兰考县兰阳卫生院更是通过串换诊疗项目、过度治疗等方式，骗取医保基金高达266.83万元。

套路三：空手套白狼，与部分涉案医疗机构“部分造假”、“以假乱真”不同的是，有些医疗机构造假的胆子更大，他们直接选择“空刷医保卡”：即在患者并未就医的情况下，通过免费赠药赠物、给予回扣等方式，诱导或吸引大量参保人员到诊所或医院空刷医保卡。

四川省达州市仁爱医院无疑是典型。2018年1月至2018年6月，该院采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院，通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9万元。

套路四：伪造病历、通过掌握参保人员的信息，让病历材料真真假假，以假乱真，有些医疗机构也玩得很溜。

湖南省茶陵县洣江卫生院虚构五保户住院骗取医保基金案中提到，洣江卫生院院长雷某指使医生联系洣江敬老院，假借为洣江敬老院五保户体检的名义，收集敬老院五保户花名册，于2018年2月对28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续，并安排卫生院工作人员制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料，违规套取医保基金3.6万元。

同样，新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造病历、降低住院指征等方式骗取医保基金2.18万元。

对大部分中国人而言，医疗产业化下的一张医药结账单，完全可以压垮整个家庭，因医返贫导致人的尊严被残酷的现实所击碎，让全家人一辈子的积蓄付诸东流，原本平静的生活风光不再。为了救命，还要腆着脸看着别人的眼色东挪西借。只有0.3%的少数富人才付得起这样高昂的天价医疗费，从中可见，万恶的医疗产业化是中国人民实现共同富裕的拦路虎。

怎么办？如何打破这种残酷的现实？那就是废除医疗产业化，让医院回归本真。

因为改革实践的结果已经证明，医疗产业化这条路是走不通的死胡同！现今医疗反腐进行得如火如荼，一大批医疗体系中的硕鼠被约谈，对此老百姓非常的开心。

然而《新天地咨询》最近搞了一次访谈节目，被访谈对象是一位三甲医院的高管李院长。他在接受访谈时，表述了如下观点：“你们不要高兴的太早了，这次因为医疗腐败被处理的大部分都是医疗各方面的专家学者，你看看现在被抓的除了院长，其他的都是各个科室主任，包括有些院长都是各个学科的专家。要知道一个专家最少需要国家培养三十年以上，你们把技术好的医生主任院长都抓完了，那么谁还给老百姓看病呢？是那些刚进医院的硕博研学研究生吗？还是在医院打酱油四五年的年轻医生？你们放心吗？政府为什么不去从根源上去解决这个问题呢？这次医疗反腐如果处理不好，可能会导致我们国家医疗系统是全线崩溃！”

虽然这位院长给人一种意图保护贪腐分子的感觉，但是他的话也很令人深思。

这次医疗体系的反贪风暴究竟能持续多长时间？如果反贪风暴不能持久，产业化之下的医院贪腐一定会重新反弹，这是不言而喻的。

结果呢？一茬又茬的医疗骨干落马，相对来讲，这不能不是惨重的损失。

因为有机会接触贪腐条件的医院骨干差不多都是国家辛辛苦苦培养三十年以上的医疗精英人才，他们一茬茬的倒下，不仅令人扼腕叹息，而且也是医疗人力资源巨大的损失浪费。

因此说，医疗产业化不仅祸害广大的患者，而且也削弱了医疗人力资源。

从中可见，医疗反腐不能从根源上解决问题，只有改革医疗产业化这个体制，才能彻底解决问题。

因为医疗是一个需要良心的行业，根据历史经验来看，需要良心的行业是不能产业化的，否则其质量会大幅下降，今天的莆田系民营医院和英美加澳等西方发达国家的医疗体系就是最好的证明。

医疗成为了产业，也就意味着疾病变成了商品。首先需要制造疾病这个产品，最终才能完成销售这个终极目标与过程。

糖尿病、高血压之类终身病乃至癌症、血液病这类绝症就是这样被医疗产业一道道工序成功制造出来的。当疾病成为商品，也就开始了医疗这个迫害与掠夺的过程。被迫害的是生命的健康，被掠夺的是病人的财产。

之所以说医疗产业化是万恶之源，是因为医疗产业化从一开始产生到发展至今，它的每一个毛孔都流着肮脏的东西。当把医疗按照产业管理的理念、思路去运营的时候，必将以医院资产所有者的利益最大化为根本，而不再有上善若水的慈悲情怀！这和寺庙产业化后，佛家子弟不再清白是一个道理。

最近，据红星新闻报道，截止今年8月12日，全国至少已有176位医院院长、书记被查，医药反腐席卷20余省份，本轮医药反腐不仅严查医药代表，医院也查科室、查医生。

这个摆在眼前的事实证明，2005年至今的新一轮医改又是一次失败，同时证明政府对医疗机构的监管也是不成功的。

医疗产业化、市场化、商业化所引发的乱象，弊端重重，天怒人怨，结果就是对人性极大的亵渎！如果医生不好好看病而是看患者的口袋，医疗就会从圣洁的事业，变成铜臭熏天的行业臭水沟。

如何改变这种局面？

革除医疗产业化首先从药医分离开始。

什么是医药分离呢？药医分离就是患者所需要的药品，必须到医院之外的药店去由患者自行购买，医生只管诊断疾病和下药方。

药店所有售卖的药品全部都要从政府所指定的药企进货，所有药品售出的价格由物价局确定。并且所有药店的售药，只要是同一规格品牌的药品，都是同一个售价。药店如果私自改动药品价格，将被取缔售药资格。

采取药医分离措施后，医院里的医生不能吃到药品里的回扣，这样的话，医生开药就不会专挑那些昂贵的药品，医生利用开药进行贪腐的问题就会得到有效的抑制，药厂的医药代表也就没有了推销的空间。

革除医疗产业化的第二个需要解决的问题是对于医护人员的薪资待遇的改革。

目前由于医生护士的薪资待遇与医院的创收相挂钩，并且由于医生对患者的诊治有着非常高的自由度，医生让患者所做的检查项目是否有必要，因为患者对自己疾病严重程度判断是懵懂的，所以患者只能顺从的就范。

同理，有些没有必要做的手术，由于医生的误导也给患者做了。这种过度医疗是医院实行产业化创收的重要手段。

因此，破除这种弊端必须从医护人员薪资待遇改革入手。

如：首先可根据医护人员的医术技能的水平确定医护人员的基本薪资，然后设定新的绩效工资的考核办法。绩效工资可根据治愈率、工作强度、患者满意度这三方面来考核。

可充分利用现代科技人工智能大数据系统来进行考核。医院设置终端机，由患者根据自己的治愈程度和满意度为给予自己医疗服务的医护人员打分，而医护人员的劳动强度可由医护人员所服务病人的数量和工作时间还有工作项目的疲劳程度来打分，最终所有的数据汇总于医管计算机的存储器进行运算，得出公平合理的绩效工资数额，做到医护人员和患者都满意。

医护人员的开支成本和医疗设备的使用成本，还有医院的运营成本可由政府财政补贴一部分，另外一部分由患者所支付的挂号费和诊断费，还有所接受的医疗项目收费来解决。对医院相关的收费，如医疗器械使用费，可由政府统一定价，力争使价格保持在公平合理的范畴之内，杜绝创收医疗，保持收支平衡为宗旨，以减轻患者负担为要。

第三、设法降低药品成本。

国家实行药品统一采购政策，由医保局主持药品价格采购谈判，尽可能的压低药品进价。

关于降低药品价格的手段问题，英国经济学家玛丽安娜·马祖卡托给出的解决方案是：“政府有必要采取国有化措施，通过获得部分私人制药企业的控股权，直接参与生产以改变私人制药公司垄断价格制定的行为。”

马祖卡托认为：“虽然私营部门在将前沿药物推向市场方面也至关重要，但由于企业股东治理模式所导致的短期主义如此根深蒂固，以至于大型私人制药公司的行为与公共利益的严重不一致长期得不到解决。

因此，当传统的政策工具无法影响制药业所需要的改变时，尤其是在这些传统的政策工具失败的情况下，有充分的理由需要在制药领域采取公共选择：政府以合理的和固定的价格普遍提供有质量保证的药品，与私营部门的产品竞争，这就需要政府更直接地参与协调和执行药物创新和生产的全部活动，并保持足够的控制水平。”

国有化是这种公共选择的最适合形式，但国有化可以采取不同的形式，并不需要完全转让所有权。马祖卡托等人将国有股份作为创新政策工具的主要目的有以下几个方面：在私人制药业创造“鲶鱼效应”的竞争，迫使大型私人制药公司改变制定垄断高价的行为，使国家对新药研发投资的收益普惠于广大患者。

所以中国应该学习印度的成功经验，扩建一批不以营利为目的的国有药企，进行仿制药生产，这样就能干预市场，压低药品价格。

还可以借鉴实行免费医疗的古巴成功经验。医疗服务水平首屈一指的古巴之所以有能力自主研发疫苗，其背后的原因在于国家层面对生物制药产业长达60多年的集中投入。

六十年代，古巴面临美国的贸易禁运令，古巴在紧急培训医生的同时，创建一批科研机构，支持发展本土生物医药产业，以解决缺医少药的困难。

其中成立于成立于1986年的古巴基因工程与生物技术中心，一直致力于开发各种药物和疫苗，主要用于治疗癌症、心血管疾病、脑膜炎和肝炎，现今已研发出癌症治疗性疫苗和乙肝疫苗等成果。目前古巴的医疗服务水平已经成为全球的典范。

另外，借鉴古巴的经验，今后要注重新药品研发和医疗设备研发工作，以打破国外在药品和医疗设备上的垄断，这也是一条降低医疗服务成本的有效手段。