开局关乎全局，起步决定后势。2023年是贯彻落实党的二十大精神的开局之年。全面做好开局之年的医改工作，影响深远、意义重大。在医改路上，许多地方在改革创新上蹚路向前，在真抓实干上争做表率，在推动高质量发展上大做文章。“能择善者而从之，美自归己”，互学互鉴、互促互进的改革氛围日臻浓厚，全国医改正以燎原之势不断深入开展。致力于搭平台、促共识、广合作的2023全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展会议于近日召开。会上，医改领域相关专家、多个省份卫生健康委的相关负责人及多个地市政府的相关负责同志进行了主题交流分享。全面推进公立医院改革是深化医改最有力的抓手之一。只有破除“以药养医”，建立完善的补偿机制，才能让公立医院真正回归公益性，实现以人民健康为中心。近年来，三明市始终坚持“三医联动”，围绕改革完善公立医院补偿机制不断深入探索，取得了积极成效。第一，加强医疗服务价格补偿。医药改革是三明医改的“先手棋”，只有把虚高的医药价格降下来，才能为调整医疗服务价格、提高医保报销待遇腾出空间，实现“药、价、保”有效衔接。在“药”的方面，三明通过对129种营养性、辅助性药品实行重点监控，2012年当年就节约药品支出近2亿元；牵头组建三明采购联盟，目前成员涵盖16省36个地级市，先后完成6批药品、8批耗材联合限价采购，成为国家、省级集采重要补充。通过腾挪药品耗材价格空间，为医疗服务价格调整打下坚实基础。在“价”的方面，三明抓住降药价的“窗口期”，将70%～80%的空间通过调整价格转换给医院，先后10次调整医疗服务价格（包括增设药事服务费）。因价格调整等因素转移增加的医疗服务收入达78.64亿元，是改革前药品耗材加成收入的6.35倍。在此过程中，三明注重把握好总额控制、多方受益、适度级差、优化结构、普遍调整、逐步到位、医保跟进等7条原则，确保价格调整既能调动医务人员积极性、优化公立医院收入结构，又不会增加群众负担。在“保”的方面，三明持续向群众释放改革“红利”，提高参保患者报销待遇。城镇职工参保患者住院实际报销比例从2011年的72.26%提高到2022年的75.71%，城乡居民参保患者住院实际报销比例由46.25%提高到66.79%。第二，实行医保打包支付政策。2016年，三明医改重点从以解决“看病难”“看病贵”问题，转到治未病、看好病和大健康上来，努力让老百姓少得病、晚得病、不得大病。从2017年开始，三明重塑医疗卫生体系，在每个县（市、区）分别组建1个总医院，推动县乡村三级医疗卫生机构的“人、财、物、事、绩”高度集中统一，县域内公立医疗机构实现“一家人”“一条心”“一本账”，共同承担全方位全周期管好区域内群众健康的责任。从2018年开始，全面推行县域医保基金打包支付，即将医保基金按县域、按人头、按年度打包给总医院，建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制，激励医院和医务人员在看好病的同时，积极做好治未病工作，愿意做健康管理，提高群众个人健康素养水平，实现医院和医务人员价值取向与群众健康需求同向而行。上述两项改革，为实施公立医院薪酬制度改革创造了条件。三明医改11年来，先后3次调整完善薪酬制度，医生平均年薪由2011年的5.65万元增加到2022年的20.11万元，年均增长8.08%。第三，加强财政投入保障。三明地处福建内陆山区，经济发展底子薄，收入总量少，财政较困难，下辖的11个县（市、区）全部属于基本财力保障县，但市县两级政府认真落实办医责任，严格履行基本建设、大型设备购置、重点学科发展等6项投入保障责任。2012—2022年，全市卫生健康支出年均增长13%，占全市GDP（国内生产总值）的比重从8.2%提高到12.12%，主要用于承担历史债务，补助药品零差率销售差额，统筹分配财政补助资金。在国家卫生健康委的支持推动下，中山大学附属第一医院、中国中医科学院广安门医院分别与三明市第一医院、市中西医结合医院建立合作共建关系，市委、市政府安排3000万元专项资金予以保障。同时，政府投入还用于支持医院高质量发展。自2012年以来，财政共投入专项资金62.08亿元，持续改善医疗卫生机构基础设施条件，提升设备配置水平，建成了三明市第一医院生态新城院区、宁化县总医院、清流县总医院、建宁县总医院等一批新项目、大项目。在医院收支方面，2014年全市22家县级以上医院财务首次全部实现结余，至今连续9年均有结余，保持平稳发展势头。在医保包干上，2018—2022年，全市医保包干资金为132.45亿元，结余16.26亿元，结余率为12.3%。在医院收入结构方面，医疗服务收入占比由2011年的18%提高到46.31%，药品耗材收入占比由60.08%下降到29.75%。
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文：福建省三明市人民政府副市长张元明；来源：“中国卫生杂志”微信公众号，修订发布；图片来自网络，侵删）
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