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张伯礼领衔,上海市老年新型冠状病毒感染中医药救治工作专家共识(第二版)发布
点击:  作者:张伯礼    来源:《中医杂志》2022年第12期  发布时间:2022-12-25 16:30:08

 

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为了提高上海市老年新型冠状病毒 (下文简称“新冠病毒”)感染救治成效,针对奥密克戎变异株和老年发病特点,在国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》基础上,结合已有的救治工作经验,修订《上海市老年新型冠状病毒感染中医药救治工作专家共识》,形成第二版以指导临床实践。
一、老年新型冠状病毒感染中医药运用原则
(一)老年新冠病毒感染者治疗以加快核酸转阴,减少病情加重,减少死亡为目标。
(二)无症状、轻型、无高危因素、基础疾病稳定的患者,治疗参照在国家九版方案基础上制定的上海成人治疗方案。
(三)新冠肺炎普通型伴有高危因素、重型、危重型、基础疾病不稳定且加重者,需要分清基础疾病与新冠肺炎之间的主次,重视基础疾病的变化。应开展多学科会诊,针对主要影响病情加重的因素,一人一策,截断扭转病势,减少死亡。
(四)老龄患者往往有多种慢性基础疾病,正气不足,症状隐匿,如果出现疲倦乏力、神昏嗜睡、饮食减少或不进、大便不通等临床表现,临床检测指标如氧合指数降低、外周血淋巴细胞绝对计数动态降低、炎症因子动态升高、D-二聚体等凝血功能相关指标升高、胸部影像学显示肺部病变明显进展等,应尽早识别,尽早研判,尽早干预,按重症管理,注重早期扶正达邪防止向重症传变。
(五)老年新冠感染普通型,以虚人新感疫毒辨证,宜益气扶正,清热化湿,迅速截断病势。推荐基础处方:生黄芪15g,生晒参10g(或西洋参10g),荆芥9g,苍术15g,广藿香9g,金银花15g,虎杖20,芦根30g,丹皮9g,生甘草9g。
(六)老年新冠感染重型、危重型,宜尽早清肺通腑,解毒凉血。推荐基础处方:炙麻黄10g,苦杏仁10g,生石膏30~90g(先煎),金银花20g,知母10g,浙贝母15g,全瓜蒌30g,葶苈子15g,赤芍15g,玄参20g,生地30g,生大黄6~9g(后下)。
二、老年新冠肺炎中医救治工作要点
老年人往往正气不足,脏腑虚损,气血失畅,基础疾病较多,感染疫疠邪气后病情容易迅速加重,在祛邪同时,应注意保护正气,益气活血,健脾补肾。临证要首先及时辨清疾病的类型、状态和缓急,围绕“紧急对症治标”和“缓和保护正气”两个方面。处理好邪正之间的关系,或祛邪为主辅以扶正,或扶正祛邪并重,或扶正固脱救逆为主,抓住主要症状和核心病机,确定好中西医结合临床救治策略。在用药时机上应体现“早”、“快”,在治疗策略上应体现“通”、“清”、“托”等关键要素,注重调节机体整体状态。口服或鼻饲用药的同时,应特别重视急救中药注射剂的选用,及时扭转危重趋势。
特别强调的是在普通型、重型危重型推荐处方基础上,结合本共识老年新冠肺炎和基础疾病中医救治工作要点内容,辨证论治,灵活加减应用。具体要点如下:
(一)高热不退辨证以实证为主者,宜尽早凉血解毒通腑。可选择加用:黄芩30g,黄连6g,升麻30g,青蒿30g,水牛角30g(先煎),丹皮(或丹参)30g等。中成药:紫雪散,每次1.5~3g,每日2次,口服;或安宫牛黄丸,每次1~3丸,每日2~3次,温化后口服;或羚羊角粉0.6g,每日2~3次,口服;痰热清注射液40mL,每日2次,静脉滴注;或热毒宁注射液20mL,每日2次,静脉滴注。
针灸选穴:大椎,曲池。
(二)神昏不清者,宜辨虚实。虚证者应顾护津液,益气养阴,可选择加用生晒参10g(或西洋参10g),或粉剂冲服。中成药:生脉注射液20~60mL,每日2次,静脉滴注。痰热实证者,可选择加用:菖蒲12g,远志9g,郁金15g,胆南星15g,天竺黄15g等。中成药:醒脑静注射液20mL,每日2次,静脉滴注。内闭外脱危象者,芳香开窍宜苏合香丸,每次1~2丸,每日2~3次;清热开窍宜安宫牛黄丸,每次1~3丸,每日2~3次;开窍镇惊宜局方至宝丸,每次1丸,每日2~3次。温化后口服或鼻饲。
针灸选穴:人中、劳宫、中冲,点刺或浅刺。
(三)大便不通者,宜尽早通便,肺肠同治,宜分清虚实。虚证可选择加用:全瓜蒌30g,火麻仁30g,厚朴20g,口服或鼻饲。实证可选择加用:生大黄10~30g(后下),厚朴20g,枳实20g,芒硝10g(溶化),口服或鼻饲。灌肠方:生大黄30g(后下),厚朴20g,枳实20g,芒硝10~30g(溶化),直肠滴注。或大黄粉10~30g,冲服。
针灸选穴:支沟,照海,天枢。
(四)痰粘难咯者,宜清热化痰,理气散结。可选择加用:蒲公英30g,麦冬30g,生薏苡仁30g,冬瓜子30g,桔梗9g,竹沥水30mL(兑服)等。顽痰加皂角刺15g,胆南星6g。中成药:痰热清注射液40mL,每日2次,静脉滴注。
针灸选穴:天突,丰隆,尺泽。
(五)肺部影像学渗出加重者,当配合清热活血治法。在重型危重型推荐处方基础上可选择加用:金荞麦30g,鱼腥草30g,黄芩15g,桑白皮15g,炙苏子15g,马鞭草30g,鬼箭羽15g,地龙15g等。中成药:血必净注射液100mL,每日2次,静脉滴注;痰热清注射液40mL,每日2次,静脉滴注。
(六)舌苔垢腻持续不退,见胸闷呕恶,头痛烦躁,气机不畅者,为邪入膜原之象,宜透达膜原,疏通气机,可选择加用:槟榔12g,厚朴12g,草果9g,芍药15g,黄芩15g,生薏苡仁30g,砂仁6g(后下),肉豆蔻6g(后下)等。
(七)气虚明显者,应尽早补气以助达邪。宜重用黄芪30~60g,可选择加用党参15g或太子参30g,气虚重者,予独参汤,可选择加用西洋参15~60g(阴虚津亏者重用),或生晒参15~60g,或红参15~60g等,必要时可选择加用山参4~6g等水煎口服或减量研粉冲服。肾元亏虚甚者,可选择加用山茱萸15~30g,熟地15~30g,巴戟天15g,肉苁蓉15g,炙乌梅6~9g等,或加用附桂八味丸(金匮肾气丸)与汤药共煎。阳虚欲脱者,可选择加用参附汤、参附龙牡汤、四逆汤类核心药味。中成药:生脉注射液20~60mL,每日2次,静脉滴注;血压不稳者,予参附注射液20~60mL,每日2次,静脉滴注;虚盛必兼瘀,予血必净注射液100mL,每日2次,静脉滴注。
针灸选穴:足三里,气海,中脘。
(八)脾胃虚弱者,用药慎用苦寒,必要时选用甘寒之品。同时重视饮食调养,宜醒脾健脾运脾。可选择加用香砂六君丸、健脾丸、补中益气丸核心药味,或口服丸药。
针灸选穴:足三里,内关。
三、老年新型冠状病毒感染的基础疾病中医救治工作要点
新冠感染合并基础疾病,应新病宿疾并重,但要分清主次,更关注基础疾病的变化和治疗。在辨证论治时可以先证治疗,截断病势,维护住脏腑基本功能。应加强老年相关基础护理和基础疾病护理,保证每日营养物质摄取,避免误吸,保持大便通畅等。具体要点如下:
(一)慢性肾功能不全者,宜益气温阳、活血通腑。重用黄芪30~90g,可选择加用:炮附子12g,柴胡12g,葛根15g,川芎12g,僵蚕12g,益母草30g,丹参30g,制大黄9g(后下)。
(二)慢性心功能不全者,宜益气温阳、活血利水。可选择加用:人参15g,制附子15g,桂枝12g,茯苓30g,猪苓30g,泽泻15g,益母草30g,丹参30g。
(三)脑血管疾病后遗症者,宜补气活血通络。可选择加用补阳还五汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤、大活络丹中的核心药味。
以上建议仅供临床参考使用。三因制宜,把握标本,辨证施治。同时,根据补液和出入量限制,调整给药方案。针刺治疗采用套管针,采用平补平泻法,留针30分钟,每日1次。
制定组成员:
张伯礼  中国工程院/天津中医药大学
严世芸  上海中医药大学
吴银根  上海中医药大学附属龙华医院  
刘清泉  首都医科大学附属北京中医医院  
董国菊  中国中医科学院西苑医院  
张  炜  上海中医药大学附属曙光医院  
余小萍  上海中医药大学附属曙光医院
石克华  上海中医药大学附属市中医医院
陈咸川  上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院  
邓跃毅  上海中医药大学附属龙华医院  
方邦江  上海中医药大学附属龙华医院  
陈晓蓉  上海市公共卫生临床中心  
陈跃来  上海中医药大学附属龙华医院  
冯  煜  上海中医药大学附属曙光医院
王振伟  上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 (于2022年5月制定)

(作者:上海市老年新型冠状病毒感染中医药救治工作专家共识制定专家组;来源:《中医杂志》2022年第12期,修订发布;图片来自网络,侵删) 


 

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