医疗改革的方向最重要

王绍光

本文原刊于《21世纪经济报道》2009年4月，由欧树军采访整理，刊发时有删节，本次推送为全文版。

纲举才能目张

纲举才能目张，讨论纲到底是什么比只讨论目更重要，整个医改的方针、路向是最重要的。解放前，国民政府把国医体制写在宪法里，就是说国家把整个医疗包下来，给所有人提供服务，但从来没有实现过，直到1995年左右台湾地区才覆盖绝大多数人。实际上，解放前的医疗状况非常不好，政府也提供不了什么医疗服务，整个中国的现代医生非常少，大部分是中医，还有一些庸医。卫生状况非常糟糕，从经常讲的两个指标来看，婴儿死亡率大概是千分之两百五，非常高，人均寿命不到三十五岁，又非常低。解放后，1950年8月，全国第一次卫生大会确定了四个医疗方针：第一个是为工农兵服务，第二个是预防为主，第三个是中西医相结合，第四个是医疗卫生与群众运动相结合。

今天的医改方案是向这四个方向的回归。现在当然不再提为工农兵服务，但当时这样提有很大的历史背景。有钱的人看病没有太大问题，工农兵大有问题，所以提出为工农兵服务。现在讲建设和谐社会，讲推进全民医保，为所有提供医疗服务，绝大多数受益者还是工人、农民和士兵这些普通人，还是传统的工农兵概念，整个医改方案的这个意图很清晰。即使在毛泽东时代中国也没有做到全民医保，因为当时的农村合作医疗不是国家提供的，而是农村各个社队自己用农民集资做起来的互助共济形式，虽然覆盖基本是全面的，但各地的医疗服务差别非常大。

第一次卫生大会比较注重预防为主，现在则主要体现在公共卫生制度当中。公共卫生的基本涵义是，得病不是个人的错，而是与公共卫生有关，大量多发病、流行病和传染病要由政府来防范，上世纪六七十年代的公共卫生基本是国家包下来，将公共卫生与群众运动相结合，比如消灭血吸虫，解决地方病问题等等。现在群众运动这部分可能少一点，因为可以用更现代的药物、医疗技术、制度来保障公共卫生，比如为全国儿童提供卫生防疫。但在上世纪八九十年代，卫生防疫慢慢变成了经营性的东西，为了挣钱而提供医疗服务，因为国家拨款也不多，这次医改方案比较明确，预防为主，重建公共卫生制度，公共卫生责任主要由政府承担。

医改方案还强调要中西药结合，要建立国家基本药品目录。大家讨论医改的时候很可能会把它视为小问题忽略掉，但它有个很重要的地方在于，医疗体制在全世界都是最贵的，非常昂贵，要让它为最大多数人服务的话，成本就必须足够低。首先是医疗成本要控制在足够低的程度，如果所有中国医生都拿美国医生那种高工资，中国的医疗体制就便宜不下来，老百姓就看不起病。1995年以后台湾医疗体制之所以能覆盖绝大多数人，与台湾把医疗成本控制在比较低的水平有很大关系。其次是医疗设备成本要足够低，中草药成本其实是很低的，上世纪六七十年代提倡一根针、一把草，针灸加草药，大幅降低了医疗成本，也使农村合作医疗能够普及到穷乡僻野里面去。在国家基本药品目录中，很多都已经是我们自己的东西，成本会大幅度下降。同时，又可以纠正前二十年里面医药批发层次太多，黑幕太多，回扣太多，导致医疗设备成本太高的问题。可以说，每个领域都是一种螺旋式的上升回归，而不是完全原地踏步。

医改的整体方向与新中国第一次卫生大会的方针是完全吻合的，这是一种回归，摆脱了上世纪八九十年代那种迷惑，当时强调人民的事业人民办，实际上就是政府退出了医疗领域，尽管没有完全退出，但当时老百姓负担的医疗比重已经非常高，超过世界上大多数国家，老百姓看病贵，负担不起。

全民共识推动医疗政策转型

医改整体方向的转变，不是少数专家的事、不是官僚部门的事，而是全民的事，是全民参与、全民讨论达成共识、要求政府提供基本医疗的结果。新型合作医疗与传统合作医疗最大的不同，就是政府的资金参与。传统合作医疗是社队农民自己的钱筹在一起，生产队一垮，集体经济一垮，传统合作医疗就难以为继，唯一的办法就是政府参与。通过90年代正反两方面的经验，政府在2002年10月SARS危机以前开始认识到了自己的责任。

社会政策转型更大的动力来自全民共识。中国农村与城市的分界线在21世纪初期变得越来越不清晰，农村有新合作医疗，城镇有职工基本医疗保险，但中间有很大的灰色地带，比如农民工在城市体制里不是职工，城市职工的家属、老人怎么办，不覆盖这些人，就会有很多人的基本医疗问题得不到解决。2002年以后2005年医改提上议程以前，全民在传统媒体和互联网就此展开了大规模的讨论，批评看病难、看病贵，批评医疗改革的市场化，批评政府放弃责任，要求政府对公共卫生、基本医疗服务承担最主要的责任，建立覆盖所有人的基本医疗体制，慢慢成为人们的共识。政府开始认识到了这种共识的存在，但具体怎么做当时不清楚，因为医改涉及面太广。所以2005-2009又反复讨论了四年，专家参与，政府十四个部门参与，几万人参与发改委的征求意见讨论稿，媒体上也有很多讨论。

因此，可以说这次医改指导思想的转变不是个别人良心发现，而是全民共识的产物，是人们在更大背景下探索有中国特色社会主义的一部分。传统的社会主义在前三十年主要是探索如何实现生产资料公有制，如何实现分散的计划经济，也不是集中的计划经济，跟苏联模式显然是不一样的，因为不是国有制，而是一般意义上的公有制，有大量的集体企业，我们的计划体制也不是中央集权的，而是分权的体制。后三十年的前二十年是探索如何摆脱公有制一统状况如何实行生产资料的多样化，探索如何在计划体制以外实行市场体制，实现资源的更为有效的配置，这个探索也不能说完全没有成效，经济高速增长显然是一个很重要的成果，大量的人脱贫、减贫也是。邓小平讲贫穷不是社会主义，这个探索就是怎么实现没有贫穷的社会主义，但有些地方可以说是走了弯路，过重地依赖市场机制、私有机制，在医疗体系、教育体系上，这一点都很清晰。

走过这段弯路以后认识到要共同富裕，贫穷不是社会主义，两极分化也不是社会主义，社会主义应该为人们提供基本保障，这个认识在21世纪初慢慢浮现，在过去几年慢慢成形，就是要为所有人提供最基本的健康、养老、就业、工伤和最低生活水平保障，这些东西慢慢开始形成，不单理念开始形成，而且制度也开始形成，这次医改指导思想的变化是大的社会转化或者政策导向转化的一部分，是全民共识的实体化。

民众表达的意愿推动者医改朝着既定的方向走，医改没有被少数专家、少数利益群体误导到歧路上去。我们看到，媒体出来的东西往往想把医改往某一个方向拧，媒体上专家的说法都在想把医改往某个方向上引，但结果公布出来，人们发现医改并没有朝着那个方向走，这说明了全民的参与、表达的重要性。

全民基本医保是主流方向

政府承担全民基本医保责任，而不是完全市场化，不是把责任推给私人，是这次医改的主流方向。医改方案把一些人喜欢讲的医院民营问题（这其实是上世纪八九十年代争论的医疗政策方向问题）变成了一个支，有些地方可以提供基本医疗服务以上的服务，这是允许的，但这是支流。医改的重点不是解决少部分人的支流问题，而是要解决绝大多数人的主流问题。很可惜，一些学者、一些媒体谈的是非常少、顶尖的特殊医疗服务人群所关切的问题，而不是大部分老百姓所关切的问题。支流不能超越主流，主流不能以支流为方向。在社会政策领域，主流与支流的这种关系，一定要分清楚。

实际上，在整个医改方案中，讲公立转民营的也只是很短的一段话，只是许可而已，并不是鼓励、扶持，而且大部分也是在强调非公办也要非营利。一些利益群体之所以非常关心这一小段话，是因为他们知道医疗也是可以很赚钱的。很多人的兴趣不在非营利那部分上，而在讲营利的那一小部分上，提供特殊的医疗服务，特殊的人群才能负担得起，所以要让外国医院进来，让外资进来，让私人资本进去，提供高端医疗服务，提高高回报的医疗服务。

这一小部分人关切的东西是支流的支流，不是主流。全世界好的医疗体制没有哪一个是允许民营医院按照自由市场的规律来运作的，都是按照政府的严格法规来监管，主流的方向是为全民提供基本医疗服务，基本医疗服务很重要，不要说中国目前还是个低收入国家，即使成为高收入国家，要提高完全的医疗服务，不管什么病、不管什么诊疗方式都包括进来，恐怕在短时间内都是难以实现的。很多国家都无法承担这种压力，因为医疗服务可能会是个无底洞。

因此，政府只能提供基本医疗服务，涵盖大多数人日常所碰到的医疗问题或者紧急的医疗问题。特殊的医疗服务要排除在外，比如医改方案也提到像企业工人互助、参加特定的商业医疗保险、慈善团体提供医疗服务等等。这些都是基本医疗服务以外的、锦上添花的东西，需要个人选择，需要社会参与，但不是基本医疗服务这个主体、主干、主流的必要组成部分，向所有人提供基本医疗服务是医改最重要的方向，关系到治国的着眼点是放在绝大多数人的基本需求，还是放在少部分有特殊能力、有特殊需求的人身上。

两会期间有政协代表提到中国看病其实并不难，在一定意义上我同意这个看法，中国大量的宝贵医疗资源实际上没有得到充分利用，现在真正被过分利用的，看病非常难的，是所谓三甲医院，就是最好的医院。存在全国人民看协和的形象，经常排队好几天才能挂上一个号。但到县级医院、到地方卫生所，看病并不难，这些地方的医疗资源往往是被闲置的。不能把最好的医疗服务都集中到某些所谓顶级医院里面去，就像不能把所有最好的教育资源集中到那些所谓精英学校里面去，这一步的改革还是会非常困难的，因为会碰到很多既得利益集团的障碍。

现在经常有人唱衰社区医疗中心，提倡私人医生。私人医生看病是非常非常贵的，把医疗成本提高非常高的程度，基本的医疗服务就很难得到保障。香港看一次私人医生，最简单挂个号是一千块钱，什么都不给你，就要一千块钱。真正能享受这样一种方式的人，实际上就是负担得起的人，负担不起怎么办。私人医生可以有，负担得起的人完全可以去用，没有问题。但对于绝大多数老百姓来说，建立社区医疗中心就是很好的经验。小病不出社区就能解决，大部分人是小病、常见病、多发病，这些病症的治疗都有一整套方案，一般的医生都可以掌握，用社区医院是很好的方法。

因此，在医保的讨论上，依然可以看到以前讲的两条路线的斗争，一个是着重于少部分人，一个是着重于大部分人。如何重新配置医疗资源，使得大部分人看病都不难，而不是集中到少数三甲医院；如何让医生的收入不能过高又不能太低，如何维持在保持一个合理的水平，医生会用各种方式争取收入达到尽量高的水平，要有其他的机制让他们的欲望不要太高。这些恐怕都是下一步改革需要考虑的。

方向最重要

向全民提供医疗服务，具体路径各国可以有不同选择，各国没有成套的有说服力的经验，即使有拿到中国来能否实行也是个问题。而且中国这么大，北京协和医院的医生与某个区一般医院的医生利益非常不一样，北京医生的利益跟青海某个县的医生利益也完全不同。医疗改革在全世界都是充满了政治的过程，现在才刚刚开始，还没有到实施阶段，到那个时候还会有大量的政治势力参与，企图扭转已经确定的医改方向，这在别的国家和地区也看得很清楚。

英国的道路是建立公立医院，就是国民党时期二三十年代讲的国医体制，去公立医院看病便宜或者免费，但要排很长的队，香港也是这种模式，哪怕是白内障这样的一般手术也可能要等好几年。美国的整个医疗体制在全世界大家都觉得是个玩笑，是个负面教材，可惜中国有些专家、有些特殊利益群体认为它是榜样。不可否认，它也有比较好的部分，那一部分恰恰正是公立的，也就是退伍军人医疗体制，它的医疗成本最低、医疗资源的使用效率最高、政府体制非常有效，但它正是完全公立的。这其实是我们真正需要学习的，反倒往往被这些人忽略。中国的医疗体制更多是社会保险体制，去基层医院、去社区医疗中心就可以解决大部分常见医疗问题。没有哪一种体制是最完美的，即使是现在最好的体制也会问题重重。

理想状况很难百分之百地实现，只能是与过去相比而言有进步，比如现在与1998年比，将来与09年比。1998年前后，中国的医疗卫生体制已经糟糕到了怎么改都比当时好的地步。这次医改不会非常完美，依然会有大量问题存在，旧的问题可能一部分得到解决，大量新问题可能会出现。但总的来看，这次医改的结局要比没有改革要好得多，在这个意义上它进步巨大。

所有改革都是各种利益、资源的再分配，会遇到各种各样的利益冲突，医改也是各种利益的协调，这次医改方案公告刚一公布，各路的反应就已经完全不同，不同的人想用自己的意识形态、从自己的利益出发来解释这次医改，大家都想拖着医改往不同的分向走。因此，无论从哪个角度讲。历史都不可能终结。这次医改只能调整大面上的、大的利益相关者，但细部怎么调整、怎么协调，还会有更加丰富多彩的政治博弈。这次医改在实施过程中一定还会发现很多新的问题，改革还得进行下去。

我们要清醒地认识到，医改方案要解决的最大问题是医疗健康保障，在提供基本医疗保障上，它做到了公平。但它未必会在最终的医疗服务本身达到公平，因为除了基本医疗保障体制以外，还有私人医生、私人医院提供高精尖的服务这一套东西存在。如果从完全平等的角度来看，后者是不符合平等观念的，但同时又要承认社会现实，就是政府能做到的，全民同意政府做的，只是提供基本的医疗保障，在这以外的，政府做不到，做不到就不能禁止别人去做，所以在基本医疗保障以外，今后也未必公平。有钱的人，有资源的人，还是可以得到更好的医疗保障。在那个意义上，它是不公平的，但这是现实的选择。

提供包括医疗、就业、养老、工伤等在内的全民福利体系，可以建立全民的认同感、归属感，形成一个全民的共同体，不管男女、老少，不管哪个阶层，不管哪个收入群体，都可以享受最基本的社会保障，使得体制的正当性得到进一步认同，不管是有意设计还是意外后果，这在全世界很多国家都是非常明显的。

对于绝大多数人而言，经济社会权利在逻辑上优先于政治权利、文化权利，首先是要能活下来，摆脱饥饿，同时要活得健康，活得有意义，自己能掌握自己的命运。活得健康就需要医疗，活得要有意义、能使自己掌握自己的命运就需要教育，这些基本的东西对个人而言都是最重要的，没有这些所谓政治权利就是空的。以“贫民窟的百万富翁”为例，如果把百万富翁拿掉，看贫民窟的话，生活在其中的人的政治权利有多大意义？

因此，最关键的不在于改革细部，而在于改革的方向，为全民提供基本医疗保障，让绝大多数人活得健康，活得有意义，自己能掌握自己的命运。不管出多少问题，按照这个目标去调整，就行了。如果这个目标不清楚，不管具体步骤经营的多么好，最后都可能走歪路。所以说，医疗改革的方向是最重要的。