【摘要】：可以说医改在2009年到2012年的基层改革是非常有成效的。但是，目前医改确实问题太多。医改主要是在农村、乡镇、社区这一级。农村的量太小，基层医疗服务占总量不到20%，加上环境不配套，整个社会大环境在创收趋利。把基层小芝麻洗白了，西瓜还在那里。县级以上的医院没有改革，西瓜还在吃膨胀剂拼命长。客观的说，目前医改对大多数人获益甚小。医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分，而且医疗卫生领域最凸显国家治理能力。李克强总理说要用中国式的办法解决医改世界难题。什么是中国式的解决办法?我认为，单纯地投医保，在原有体系上建设是没有效果的。医改需要顶层设计，就是要明确中国的医疗卫生制度到底是什么模式。该做的不只是微观体系，还有宏观治理。所以，医改可以说是制度的建立，制度是纲，刚举才能目张，其他政策都是目，没有这个纲，其他目都起不来。

这些年各地医改有很多好的实践，在推动中国实践的发展。但是，医改是做了顶层设计，顶层设计方案出来后，却是16个部委签发，可行性不够。有人开玩笑说，中国医改是“特奥会”，脑子不好的人开奥运会，我参与我快乐，但我不负责任。而医改这些年，实际上是靠地方在尝试。

医改最大的成效是在基层，也就是农民受益。

从过去十年医疗改革时间表看，中国医疗改革方案是2009年提出来的，实际上2003年已经开始了。2003年爆发“非典”公共卫生危机开启了中国新一轮改革的新时代。当时，医改的争议非常大。争议焦点在于，很多学者和政策制定者通过改革开放所取得的成就，将经济改革方法平移到医疗改革领域。

2006年，高层确定医改思路由政府主导，建立覆盖城乡的医疗卫生制度，恢复医院的公益性定位。回顾过去，始于1978年的改革核心是放权让利，调动各方积极性。当时的口号是“不要找市长，要找市场”。而这一轮新的改革也是重新回到政府主导。后来，医改方案在制定过程中，也在探索中国式的民主。民主是我们的必由之路，但是要什么样的民主现是没有定论的。

尤其是周边或其他国家，在民主改革尝试中付出的代价并不小。某种程度上，医改实际是中国式民主改革的突破口。当年医改政策的制定是全球征集意见，发达国家并未进行，何况中国13亿人口大国。世界银行、世界卫生组织，包括麦肯锡都参与了中国医改方案的制定。方案出来后，中国邀请全球医改专家评审。直至2008年，发改委网上公开征集医改方案意见。

所以，医改是汇集民智民意的中国式民主，我称为选“事”的民主。民主可以选人，但是涉及每个人的利益的事，也可以选“事”。

2009年4月6日医改方案正式出台。如果以医改方案出台为标志，中国的医改已经进行了五年。这些年，中国医改都做了些什么，还有什么工作没有做?

我将医改时间分一期和二期跨度。2009年至2012年是第一期，2012年至今是第二期。首先要明确，中国的医改是综合改革，是要重新建立制度。医疗卫生涉及的领域很多，主要是筹资体系、服务体系、监督管理体系，以及配套药品器材耗材供应体系，也包括人才的培养体系。

简单来说，医改主要做了四件事：第一，做预防，让老百姓不得病、少得病、不得大病;第二，得了病以后得看病，建立各种医疗服务体系;第三，看了病以后得吃药;第四，吃药以后有人买单报销。这些年主要做了这四件事。2010年，80%的中国人是没有任何保险的，现在覆盖率已经达到97%。如果按分享的指标，实际已经超额完成任务。

实际上，医改最大的成效是在基层，也就是农民受益。尤其是在改革基层的医疗卫生制度上发生了巨大变化。农村人口从什么没有到现在享有最基本的保障。这体现在三个方面：政府的责任、投入，以及对基层医疗卫生机构的定位。还使得医生的价值取向激励机制发生了历史性的变化。

1978年，中国基础的医疗卫生制度被全球作为榜样，是发展中国家唯一解决医疗卫生问题的典范。那时候中国人还没有吃饱，医疗费用很低，人均一年大概是8元。这其中个人只支付了不到20%，财政支付三分之一，然后是社会支付。当时，农村是集体经济，城市上基本上每个人都有单位。没有工作的人是家属，也可能会有报销。所以，1978年的医疗卫生定位是福利事业，它不是个人的负担。在吃不饱饭的情况下，中国人在并没有因病致贫。

八十年代初，我们还享受了一些制度的红利。国有企业大幅度改革后，政府财力下降，一方面医疗费用在上升，另一方面政府投入的比例快速下降，国有企业和农村集体经济也垮了，社会支付也在下降，谁来承担?个人。这就使因病致贫成了问题。过去不是问题，但现在大部分医疗费用是由个人承担。到了2000年，中国个人支付医疗费用超过60%，这是什么水平？我们还不如非洲国家。政府的投入最低是2000年时的15%左右，而非洲国家比这还高。

而非典的爆发，让中国医改进入思考阶段。2003年，政府投入大幅上升。特别是新医改，从2006年至今，可以说是中国历史上投入最高的，年平均增幅在30%。

当然，这些年各地医改有很多好的实践，在推动中国实践的发展。但是，医改是做了顶层设计，顶层设计方案出来后，却是16个部委签发，可行性不够。有人开玩笑说，中国医改是“特奥会”，脑子不好的人开奥运会，我参与我快乐，但我不负责任。而医改这些年，实际上是靠地方在尝试。

细数大江南北，包括北京有着无数医改模式。各地都在探索如何实现医改目标。在我看来，最有成效的案例就是安徽。安徽是欠发达地区，6800万人口大省，人均财政收入倒数，相当于欧洲大国。当年李克强总理推进基本医疗时，安徽就说到底要补多少钱，调研发现，基层医疗卫生机构不是15%加成的问题，可能是70%的问题。也就是说，基层医疗卫生机构基本是靠药在养，政府补贴15%完全解决不了问题。

基于此，安徽重新设计了一个综合的方案。通过政府办医的机制，人事制度、分配制度、政府投入制度以及药品的招标采购制度革新，成为第一波探索中国式的医改道路标杆。中国制度的灵活性在于，顶层做了方案，地方上探索，很快中央就会发现。从2011年开始，整个中国基层医改都是按安徽模式在推进。但是，没有一个国家医改是从药改拉开大幕。

可以说医改在2009年到2012年的基层改革是非常有成效的。但是，目前医改确实问题太多。医改主要是在农村、乡镇、社区这一级。农村的量太小，基层医疗服务占总量不到20%，加上环境不配套，整个社会大环境在创收趋利。把基层小芝麻洗白了，西瓜还在那里。县级以上的医院没有改革，西瓜还在吃膨胀剂拼命长。客观的说，目前医改对大多数人获益甚小。

这五年的医改更多像是在为未来改革探路。它是改革的先行者，不过下一步医改要想深化，有待于全面综合的改革。单兵突进医改是困难的。

这些年来，医改的显著标志是政府投入上升。今年4月，卫计委发言人称，医改以来政府投入三万亿的财政。不禁要问，钱花到哪里了?好像大家都没感觉，看病也没有便宜。实际上，政府的投入主要在医保上，在公共卫生领域，主要面向的是基层，乡镇和社区。县级以上并没有大幅度投入。

在中国，公立医院是医疗服务提供的主体。80%的医疗服务是由公立医院提供，而公立医院医疗改革却是滞后的。公立医院的院长都很烦恼，“只见楼梯响，永远不见人下来”。所以，如果公立医院不改革，改革效果必定要大打折扣。

目前，公立医院改革滞后，利益链不仅没有打破，而且在大量财政投入的情况刺激下，越来越茁壮成长。有意思的是，药价快速上升，药企的日子就非常好过，流通领域也挣了很多。特别是股市一片低迷时，如果买了与医药相关的股票，基本上是赚的。

新医改以来，医院药品费用是20%上涨幅度。而且，县级医院成为药企主攻的阵地，频频爆发医药腐败案，以葛兰素史克为代表。我的亲身体会是，鼻子不舒服去北大校医院，只想要点外用药，但医生居然开出两种抗生素，加上口服液，说你必须吃抗生素，最后一大堆药要了近三百元。我的医保是报销80%，算是好的，如果是一个农民工怎么承受。普通的病，一个人要花掉大部分工资，真的是越来越贵。

北大校医院为什么越来越贵?它也是要挣钱的。实际上，这些年医改某种程度上刺激了医院挣钱动机，致使医疗费用越来越贵。从医改定量分析看，政府投入增加应该置换出百姓的费用，但只在乡镇和社区一层成立。因为这一级制度改革了，重新建立了公益性的制度。但在县级以上医院，我们没有看到投入的增加。

公立医院的改革为何迟迟不落实，原因在于要改的是制度。制度怎么改?没人说得清楚。天天喊公立医院改改改，但新的制度没有建立，谁走新路谁就先牺牲。公立医院现在不可能说不赚钱了，不开药不检查了，它们还得靠这些挣钱。所以，改革不光是医改。火车已经离开火车站了，新路还没有，老路继续往前延伸，大家就惯性地走向老路。当下出台的各种方案看似很好，实际是碎片化的。单个碎片化的政策都解决不了现有难题。

而医患关系紧张，是信任机制被趋利动机完全打破。尽管现代医学发达，美国医疗学会前会长曼德尔森就认为，西医是一场百年骗局。所以，西医的争议到现在还存在，到底对于什么是医学。在复杂的领域，简单的办法不是那么容易解决问题的。

国际上，越来越多的国家走向公立医院。完全的市场经济国家，为什么办国家医疗服务体系，是因为人类长期的历史进程中，对不同的制度比较后的优选。两害取其轻，公立医院是相对更有效的体系。所以，要建公立医院为主体的制度，而不是单项政策。

医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分，而且医疗卫生领域最凸显国家治理能力。李克强总理说要用中国式的办法解决医改世界难题。什么是中国式的解决办法?我认为，单纯地投医保，在原有体系上建设是没有效果的。医改需要顶层设计，就是要明确中国的医疗卫生制度到底是什么模式。该做的不只是微观体系，还有宏观治理。所以，医改可以说是制度的建立，制度是纲，刚举才能目张，其他政策都是目，没有这个纲，其他目都起不来。

在我看来，中国未来的医疗卫生模式必须是由一个部门统一管理。医保筹资模式可以不一样，但最终一定要统一起来，服务体系也是如此。

当然，这个时代的中国人应该感到骄傲，因为我们身处大时代，经济发展好了。但是，最大的挑战是整个国家制度和模式的安排，而不仅仅是医疗卫生领域的问题。中国梦最可以落到实处的是健康梦。要嵌入整个国家未来的发展，综合改革最终落实到的是每个人的健康。

【李玲，察网专栏学者。北京大学健康发展研究中心主任、教授。本文原载微信公众号“长安街读书会”。】