仝小林院士：疫情三载，新冠肺炎核心病机未变

 

中国科学院院士、国家中西医结合医学中心主任仝小林

 

面对不断更新迭代的新冠病毒，“寒湿疫”理论对当前抗疫是否仍具有指导意义呢？中国科学院院士、国家中西医结合医学中心主任仝小林谈运用中医药治疗新冠肺炎的经验和体会，为更多医生把握辨治要点、抓住疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，以及提升临床疗效指明方向。

 

“戾嗜”是判定疫病中医属性和治疗方向的重要参数

 

记者：仝院士，您最早把新冠肺炎定性为“寒湿疫”，并在疫情早期用“武汉抗疫一号方”（散寒化湿颗粒的前身）救治了大量新冠肺炎患者。请问，您是如何做出“寒湿疫”判断的？

 

仝小林：现代医学之传染病，属于中医“疫病”范畴。自《温疫论》问世之后，戾气即成为中医界公认的疫病病因。中医之戾气，类似于现代医学之病原微生物。

 

无论中医还是西医，均难以在短时间内找到针对某种病原微生物的特效药。消灭戾气是治疗疫病的根本之法，而且为中医所追求。中医治疗疫病，主要是通过调态，即通过修复机体的内环境而使戾气失去活性，进而靠人体的正气战胜邪气。在此过程中，准确判断传染病的中医属性是决定治疗方向和临床疗效的关键。

 

通过总结三年来的抗疫实践经验，我提出了一个新概念——“戾嗜”，即戾气（病原微生物）对外环境理化因素（温度、湿度等）和不同脏腑组织所表现出的亲嗜性。如乙脑病毒亲嗜神经，复制的适宜温度在二十摄氏度以上；疟原虫亲嗜血液，繁殖的最适温度在二十五摄氏度左右。“戾嗜”可以综合反映疫病的高发季节和主要病变部位，是决定疫病病理过程和临床表现的关键因素之一。因此，“戾嗜”是判定疫病中医属性和治疗方向的一个重要参数。如高发于春季的流脑，多从卫气营血辨治；高发于夏秋季的疟疾、肠伤寒，多从湿瘟辨治；高发于冬春季的流行性出血热，多从六经辨治等。

 

现代病原微生物学研究发现，新冠病毒对呼吸道上皮细胞具有极高的亲嗜性，其最佳的生存温度为九摄氏度左右，冷链是其重要的传播方式。另外，新冠肺炎发病虽无春夏秋冬之限，但有高峰寒热之差，冬季往往高发。这些证据都从不同角度表明，新冠病毒之“戾嗜”为寒。

 

在包括临床表现、六气或六淫兼夹、内环境（禀赋、体质等）状态及“戾嗜”的“四维定性”法则中，临床表现是确定疫病中医属性的核心依据。正是基于多维参数的综合判断，我们才将新冠肺炎定性为“寒湿疫”，才敢于在武汉首先开具“武汉抗疫一号方”。该方由麻杏石甘汤、神术散等五个古代经典名方加减化裁而来，已在全国多个疫区广泛使用，皆取得了较好的疗效。而基于该方的中药新药散寒化湿颗粒于今年10月初由国家药品监督管理局批准上市，用于治疗寒湿郁肺所致的疫病。

 

病毒虽多次变异，但新冠肺炎未脱离“寒湿疫”范畴

 

记者：面对不断更新迭代的新冠病毒，“寒湿疫”理论对当前抗疫是否仍具有指导意义呢？

 

仝小林：新冠疫情已绵延三载，虽然致病毒株几经变异，但是新冠病毒的“戾嗜”并未发生根本性的变化，这一点可以从国家已推出的四个专治新冠肺炎的上市新药（清肺排毒颗粒、宣肺败毒颗粒、化湿败毒颗粒以及散寒化湿颗粒），对阿尔法、德尔塔、奥密克戎等多种毒株所致新冠肺炎的轻型、普通型患者均有明确的临床疗效中得到证实。

 

通过提炼分析，我们发现上述四方均用到了麻黄，而且四方用药整体偏温、偏燥。从中医角度来讲，温病初治手法为辛凉解表，完全不同于伤寒之辛温解表。故温病初治，忌用麻桂。这也正是温病从伤寒分出的关键所在。明代医家吴又可在《温疫论》中亦强调温疫（湿瘟）禁用麻桂。若新冠肺炎性属温病，岂能普遍在初期使用麻黄，四个治疗新冠肺炎的上市新药岂不都是误治？因此，从方药反推，也说明新冠肺炎病性属寒。此外，新冠病毒感染者绝大多数无症状，这和温病必有发热的发病特征又似乎相违背。即使有症状，也有相当一部分患者不发热，或低热，或渐热，高热较少，这正是湿邪致病的重要特征之一。而且新冠肺炎夹湿的属性，在业界早已形成共识。因此，在我们看来，新冠病毒虽多次变异，但新冠肺炎的中医属性并没有脱离“寒湿疫”的范畴。

 

掌握“郁—闭—脱—虚”四个阶段的核心病机和方药

 

记者：“寒湿疫”理论为中医药防治新冠肺炎提供了一定的指导，您能具体介绍一下它在疾病不同阶段的治疗原则和核心处方吗？

 

仝小林：嗜寒湿之戾气为寒湿疫的病因，由口鼻而入。因湿毒重浊、黏腻之性，直驱下行，进而伏于肺底横膈之膜原。正邪相搏，表里分传。邪气外传者，或发于皮肤黏膜之表（类似于风寒感冒），或发于呼吸道黏膜之表（类似于风热感冒），或发于胃肠黏膜之表（类似于胃肠型感冒），即发于某经，便为某经之证，此时皆可从外而解，多为轻症。这也就可以解释为何在辨证论治法则下，有的用辛温解表，有的用辛凉解表，但皆可取得较好疗效的原因。

 

邪气入里者，发于太阴，阻滞三焦，易转为重症或危重症。发于手太阴肺者，关乎上焦，阻碍气道、血道，继而生湿、生热、生痰、生瘀，终至疫毒闭肺；发于足太阴脾者，关乎中焦谷道、下焦水道，继而生湿、生浊、生饮、生痰，或化热而成阳明腑实证。因此，开达膜原、宣散卫表、燮理太阴、疏利三焦为寒湿疫的核心治则。

 

此外，经过三年的不断总结与细化，我们从疾病病程进展的角度，将寒湿疫的传变规律和各阶段的核心病机总结概括为“郁—闭—脱—虚”四期。

 

郁：寒湿疫初起，邪伏膜原，卫气怫郁。邪微正盛，无症状感染者可用小达原饮（槟榔、厚朴、草果、生姜）开达膜原、祛邪外出。若正邪交争，邪气或外出走表，或内传入里。出表者，以小达原饮为基础方。兼有恶寒发热、肌肉酸痛等风寒症状者，合用麻桂、荆防败毒之类；兼有发热、咽痛、咳嗽等风热症状者，合用桑菊、银翘、小柴胡之类；兼有胃肠不适、恶心呕吐等胃肠症状者，合用藿香正气、三仁汤之类。

 

入里者，发于太阴、阻滞三焦，可用散寒化湿颗粒开达膜原、辟秽化浊、解毒通络。该方以小达原饮为基础方，同时配麻黄、杏仁、生石膏、苍术、羌活宣肺解表，配藿香、佩兰、白术、茯苓、厚朴、苍术、煨草果化湿、渗湿、利湿，配徐长卿、贯众解毒，配葶苈子、杏仁通气道，配地龙通血道，配焦槟榔、焦三仙通谷道，配生白术、茯苓通水道。

 

闭：邪盛正虚，湿、热、痰、瘀、毒交织盘踞，咳痰、喘憋加重，终至疫毒闭肺。症见发热咳嗽、痰或多或少、痰黏或黄、喘憋气促、呕恶痞满、大便秘结等，可用子龙宣白承气汤（生石膏、大黄、杏仁、瓜蒌、葶苈子、地龙）宣肺通腑、化痰通络。

 

寒盛者，加生麻黄、制附子、北细辛；湿盛者，加茯苓、车前子、生薏米；热盛者，加芦根、桑白皮、知母；痰盛者，加川贝、姜半夏、化橘红；瘀盛者，加桃仁、赤芍、川芎；毒盛者，加马鞭草、冬凌草、川连；咳盛者，加前胡、百部、苏子；喘盛者，加炙麻黄、炙杷叶、炙冬花。

 

脱：疫毒闭肺，宗气外脱，而至内闭外脱。症见咳痰、呼吸窘迫、脉疾多汗，甚至二便失禁、昏迷，可用破格子龙宣白承气汤（子龙宣白承气汤加人参、附子、干姜、山萸肉、桃仁、陈皮）回阳救逆、益气固脱、宣肺通腑、化痰通络。

 

汗多者，加煅龙骨、煅牡蛎；神闭者，热闭凉开可用温病三宝（安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹），寒闭温开可用苏合香丸。此期病情危重，建议采用中西医结合治疗。

 

虚：恢复期或正虚邪恋，或邪气渐退、正气渐复，治疗上重在调理肺脾、益气养阴、清除余邪。对重型、危重型肺损伤较重的患者，兼以活血通络，具体方药可参照国家卫生健康委、国家中医药管理局等共同印发的《新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案》。

 

虽然新冠病毒在不断变异，但万变不离其宗，只要临床医生掌握了“寒湿疫”的“郁—闭—脱—虚”四个阶段的核心病机和核心方药，就可以运用中医药方法有效防治新冠肺炎，为更多患者的健康保驾护航。

 

来源丨健康报；转自凤凰中医微信号