6月13日，国家卫健委等十部委发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》。笔者随即在观察者网风闻社区发表文章《医改的症结在哪里？》，认为限制公立医院的数量和规模，指望营利性的私营医院解决群众的基本医疗需求，逻辑上无法成立，现实中难以操作。凡事有破有立。今天写个续篇《医改的出路在哪里？》，既分析前些年医疗改革的失误，也探讨今后医疗改革健康合理的发展方向。
现行医疗资金结算制度导致资源错配
在我国的公立医院中，过得最滋润的当属301医院、北京医院、北京协和医院等极少数高级别医院，这与其服务对象有关；其次是积水潭医院（骨科、烧伤科），阜外医院（心血管科）等专业性方向极强的“业内高手”。现实中也就他们比较“不差钱”，除此之外，绝大多数公立医院手头都挺紧的，包括许多地区性的大型三甲医院。
在当前制度下，绝大多数公立医院从卫生系统直接获得的财政拨款只能用“少得可怜”来形容。上海市已经是全国财政水平比较好的地区了。根据上海市政府公示的信息【1】，2017年上海市第一人民医院获得的财政拨款是2.41亿元，全年支出为39.49亿元，医院需要创造37.08亿元的事业单位收入，才能实现收支平衡。
对当前制度比较形象的形容就是：一方面让医院饿着肚子去讨钱，另一方面又让医保基金捂着钱袋不愿给。某些所谓“专家”声称，这种制度体现了“市场博弈”、“充分制衡”；而在广大医务人员看来，这种畸形的制度纯属“逼良为娼”。
公立医院获得的财政拨款还不够付水电费和工资，公立医院不想饿死就必须设法创造收入。迫切的生存压力造成了资源错配：医院为了从医保基金获得收入，首先考虑的不是什么诊疗手段客观上最有效，而是什么诊疗手段更有利于从医保基金那里抠出几个钱来。这直接导致当前突出的过度医疗现象，比较有代表性的包括：输液泛滥，住院泛滥，“大检查”、“大处方”泛滥。
临床给药途径的基本原则是：能口服用药，就不使用肌肉注射；能肌肉注射，就不安排输液。这是因为消化道能够减缓药物吸收速度，药物随血液进入肝脏时，肝脏还能发挥解毒的功能。万一药物产生了不良反应，口服给药途径也会为治疗和抢救提供更长的时间窗口。但是上述基本原则在我国并未得到很好的遵循。我国每年输液量超过100亿瓶，相当于13亿人口每人每年输液8瓶，远高于国际上每年每人2.5到3.3瓶的平均水准【2】。换言之，许多疾病本来可以用安全的口服药物来治疗，却被医院换成了输液，因为输液有利于医院从医保基金套取更多收入。
病人本来不需要住院，医院却主动安排病人住院冶疗。这种怪象被称为“挂床住院”，目的是套取医保基金。这种现象，在床位不太紧张的一级二级公立医院并不少见。其实，还有吃相更加难看的：2019年，国家医保局公布了第二批骗保典型案例，其中，安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由，获取阜阳市颍上县参合群众信息，编造住院治疗材料，套取新农合基金。2016年8月至2018年8月，该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元，在16起骗保案例中违法人数最多、金额最高。
“大检查”指的是给病人安排不必要的检查。给治疗心血管疾病的古稀老人做一堆梅毒、艾滋病的检测，这不是搞笑吗？“大处方”则是开一堆疗效不明确的中成药。在医务人员的圈子里，“西药负责疗效，中成药负责收入”是彼此心知肚明的事情。由于医保基金不堪其扰，2017年2月21日，人社部更新了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，这个新版的医保目录对很多中成药的适应症进行了严格限制，使不符合适应症的处方得不到医保偿付。此举稍稍刹住一点中成药“大处方”的风气，但是这类问题至今没有得到彻底解决。
在“逼良为娼”的制度下，公立医院为了维持生存，不得不采取最有利于从医保基金套现的诊断治疗手段，而不是性能价格比最高的诊断治疗手段。过度医疗造成了严重的医保资源浪费。比方说，原本¥2000就能治好的病，医院却要设法花上¥10000，以便从医保套现。可是医院要是不这么做，别说升级医院的硬件，连医务人员的工资奖金都没着落。
公立医院和医保基金，一方急着要钱，一方拖着不给。医保基金现在状况艰难：一方面，人口快速老龄化导致医保基金支出迅速增加；另一方面，医院的逐利倾向令医保难以应付，骗保现象仍相当严重，“跑冒滴漏”使得医保不堪重负。两方面因素的叠加，使得许多地方都出现了医保基金拖欠公立医院费用的情况。
2016年，湖南中南大学附属湘雅二院公开拒收长沙市的医保患者，规定“长沙市医保，除危重病人外，只能提供门诊就医，暂不能办理入院就医”。这是因为，长沙市医保长期拖欠湘雅二院医保结算款，医保额度也早已超支，医院不得已，只能拒收医保病人【4】。
图片来源：百度百科
最近几年接近年底的时候，多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出，甚至普通外科手术大部分止血材料都停了，手术量明显下降。这哪里是“充分制衡”？分明是“两败俱伤”！
“逼良为娼”的制度还使得医患关系极为紧张。病人经常怀疑医生从自己身上榨取不必要的治疗费用，很难建立对医生的信任。近年来，医闹和伤医事件层出不穷，让许多医务人员感到缺少职业尊严、甚至起码的安全感。医务人员在夹缝中做人，进退两难——如果按照性价比最高的方法治疗病人，估计很难完成营收指标；如果优先完成营收指标，很难说对病人没有一丝愧疚。医务人员的本职工作是治病救人，可现实却迫使他们不得不像会计师、谋略家一样，周旋于患者、家属、领导之间，与医保政策斗智斗勇。
现行医疗资金结算制度，其根本的方向性就有问题。方向性的问题如果得不到解决，走得越远，错得就越离谱。而今观之，“市场万能，可以自动解决一切问题”这种源于庸俗经济学的思想，正是改革开放之后形成的新型迷信。破除这种迷信，才是真正意义上的解放思想，才能使医疗改革取得实质性进展。
改变公立医院的收入来源是唯一的破局方法
就整体而言，公立医院处于“严重贫血”的状态，基层医院人才不足，大型医院人满为患。某些政策制订者，既要公立医院多干活，又不想增加对公立医院的财政投入。这种“既要马儿跑，又要马儿不吃草”的“永动机思想”，使得公立医院、医保基金、医务人员、病人群体这四方，全都觉得自己吃了大亏、心气不顺。医疗改革的出路在哪里？出路只有一个——增加对公立医院的财政投入，使医务人员的收入正常反映其劳动价值。
这倒不意味着政府需要大量增加财政收入，毕竟许多地方政府在财政上也不宽裕。大道至简，最简单的方法，可能是可行性最好的——地方政府每年直接从运营的医保基金中划出一块蛋糕，作为对公立医院的财政投入，辅之以全新的公立医院考评体系，以及更为严格的医保报销政策。这套“组合拳”就足以解决很多问题。
有人可能要问：这不是把钱从左裤兜换到右裤兜吗？能解决问题吗？
看问题不能只看表象。一进一出的资金调配，起到的作用是从根本上改变利益格局。往下说一说，诸位自然就明白了。
增加对公立医院的财政投入，意在从源头上消灭公立医院不正常的逐利动机。在理想的状况下，应将差额拨款比例提高到35%左右，也就是1985年的水平。
通过经济手段消灭不正常的逐利动机，历史上确有先例：北魏王朝近百年的时期里没给各级官员发过工资，官员平日的收入来源于贪污、掠夺和统治者随意性的赏赐。然而，北魏逐渐在中原确立统治地位之后，通过战争进行掠夺的机会不断减少，各级官吏便毫无顾忌地盘剥、搜刮民脂民膏，导致社会矛盾的激化和政治统治的危机【5】。北魏文成帝、献文帝时期虽然开展了反贪污运动，但收效极为有限——政府不发工资，可是文武百官能让全家喝西北风吗？在不合理的制度下，“清廉”只能是空谈。
直到公元484年，北魏仿效两汉魏晋旧制全面推行俸禄制度，文武百官这才正式领工资。俸禄确定之后，贪赃满一匹者即处死。强力反贪给北魏政治带来了清新的局面。反贪之所以有效，关键在于完善制度（俸禄制）与法律（北魏律），一方面承认并满足官员合理的利益诉求，从源头上消灭了官员贪污腐化和横征暴敛的直接动机，另一方面依法惩治贪腐，做到赏罚必行。
北魏孝文帝
参考历史经验，增加对公立医院的财政投入，意味着承认并满足公立医院合理的利益诉求——公立医院要想维持正常运作，本来就需要这么多钱。与其让公立医院通过灰色手段从医保基金忽悠钱，还不如直接把钱大大方方地交给公立医院。当然，这钱也不是白拿的：公立医院从此以后要实行更加严格的财务管理制度，某些财政拨款要定向使用，比如工资基金不能用来搞室内装修。
既然“情有可原”的灰色空间完全不存在了，卫生管理部门就有理由大大加强对公立医院的管控，对其财务违规采取更加严厉的惩处。可以允许公立医院每年留存一定比例的收入作为医疗基金，供医院自主升级软硬件，以及应付不可预见开支（例如抢救重大事故和灾害产生的大量伤员）。在此前提下，公立医院自己的“小金库”应一律取缔——既然有了合法的“零花钱”，就应该相应提高财务透明程度，这才有利于杜绝腐败。
承认并满足公立医院合理的利益诉求，增加对公立医院的财政投入，还有助于大幅度提高医疗资源的使用效率。前文中提到的输液泛滥，住院泛滥，“大检查”、“大处方”泛滥，都属于典型的过度医疗。
过度医疗的本质是对医保资源的浪费，经济学意义上的边际收益为零：可以吃口服药物的病人被安排输液，可以不住院的病人被安排住了院，并不会康复得更好；“大检查”、“大处方”就更不用说了，连病人自己都深恶痛绝。
如果公立医院获得了相对充裕的经费支持，便不再拥有从医保基金套现的强烈逐利动机；卫生管理部门和医保局，应当顺势推行大刀阔斧的改革，全面建立以诊疗手段性能价格比为主导的新型公立医院考评体系，以此区分公立医院的先进后进。
在以性能价格比为主导的新型考核体系下，公立医院的关注点将会变成——如何以有限的经费为尽可能多的病人提供治疗。这时公立医院就会意识到，给一个病人安排输液的费用，换成口服药物足以治愈5个病人，那么能开口服药物就不会安排输液。“大检查”、“大处方”将会自然消失，因为医院要将它们留给真正有需求的病人。构建合理的利益分配体系和考核体系，能够促使公立医院将浪费医保资源的过度医疗，转化为有效的医疗供给——即使不多花钱，也能多办事，将好钢用在刀刃上便是。
以性能价格比为主导的新型考核体系，还能从根本上解决医患矛盾，重建医患之间的信任。区分公立医院先进后进的标准是诊疗手段的性能价格比，性能价格比越高的医院，在财政支持上就会得到越多的倾斜。简而言之：谁更会花钱，就给谁更多钱花。如此一来，医生的价值取向就会出现根本的转变——从如何完成经营指标、获取医保经费，变成如何提高诊疗手段的性能价格比、为病人节省治疗费用。这样的医生当然会受到病人的欢迎。如果某些高收入的病人情愿花更多的钱，享受更高端、更舒适的服务，大可去私营医院寻求解决方案——这才是“社会办医”的意义所在。
只要消灭了公立医院不正常的逐利动机，医保基金的压力立刻就会减小很多。唯有让医生远离商人的身份，医保控费的终极目标才有可能实现。而今观之，要想让医保基金顺畅地运营下去，节流比开源更重要。毕竟中国人口基数太大，若不从根本上解决医保基金跑冒滴漏的现象，再怎么开源也挡不住医保基金被很快掏空。
社会办医的合理发展方向
说完公立医院，再说社会办医。“限制公立医院的数量和规模，为社会办医留足空间”，纯属逻辑不能自洽的伪命题。公立医院存在的意义，是以可控的成本满足普通群众的基本医疗需求，让他们有尊严地活下去，公立医院的健康发展方向是不断提高诊疗手段的性能价格比。而私营医院客观上需要利润空间，倾向于提供高附加值的医疗服务，而这不见得属于“普通群众的基本医疗需求”。所以，公立医院与社会办医之间的关系并非“此消彼长”，而是难以相互取代。
我国仍是人均收入不高的发展中国家，公立医院出于人道主义，必须对支付能力不高的病人群体进行救助甚至救济——而私营医院根本不可能成为“接盘侠”。
社会办医的意义只能定义为——公立医院体系之外的有益补充。当然，中国人口基数足够大，哪怕是作为“有益补充”，公立医院体系之外的市场空间，对社会办医已是“广阔天地，大有作为”。社会办医的意义在于增加有效的医疗服务供给。靠虚假宣传、坑蒙拐骗起家的医院，并未增加有效的医疗服务供给，这种社会毒瘤正是整顿医疗环境需要开刀的对象。
对于诸多私营医院的乱象，卫生管理部门也有责任。平心而论，卫生管理部门的业务指导水平近年来不断提高，多数公立医院是越办越好。但是问题在于，卫生管理部门的业务指导主要覆盖公立医院，对私营医院管得不是太多、而是太少。
公立医院每年要接受卫生管理部门的大量检查，检查标准不可谓不严格，所以多数公立医院在运营上还是很守规矩的。但是私营医院却很少接受卫生管理部门的检查和督导，以致感觉自己身处化外之地、尽可胡作非为。
2019年6月，甘肃临夏市公安局发布通告，称近期积极开展扫黑除恶专项斗争，侦破了当地6家医院涉嫌违法犯罪案件，刑拘犯罪嫌疑人25名。6家被打击医院中，5家法人代表为福建省莆田市人。该通告还向社会公开征集这些医院的犯罪线索，并已收到600多人举报【6】。在国家医保局和各地方政府通报的医保骗保案件中，私营医院均占据压倒性多数。
大量私营医院，就其糟糕的执业水准和管理水平而言，压根就不应该生存到今天。卫生管理部门现行的管理方法，类似这样：对于“嫡子”，采取“孟母三迁”的态度严格管教，聘名师加以指导；而对于“庶子”，则很少过问，只要有口饭吃饿不死就行了。结果“庶子”外出惹是生非，沦为扰民的街头小混混，损害的是广大群众的切身利益。
以发展的眼光来看，应该一碗水端平，对私营医院给予更高水平的业务指导——该帮的帮，该罚的罚，该关的关。唯有采取法家的手段，赏罚并用，才能彻底整治医疗服务领域的乱象，实现真正意义上的优胜劣汰。
刮骨疗毒，终究是为了打造强健的体魄。其实社会办医还是值得看好的，但是政府不能搞“无为而治”、当“甩手掌柜”，而要积极引导社会办医的方向，使得进入医疗领域的投资发挥良好的效能，切实增加医疗服务的有效供给。社会办医有几个有价值的发展方向，以下具体探讨一下：
1）发展专业性强的特色医疗服务
社会办医，不见得要按照“大而全”的路数发展，更没必要和三甲医院PK。发展基于先进医疗技术的特色医疗服务，倒有可能迅速崭露头角。一些先进医疗技术属于新生事物，尚未在公立医院得到全面推广，而公立医院接受新疗法客观上存在一定滞后性。社会办医完全有可能利用这一时间差，以特色医疗服务轻而易举地完成市场区分，吸引特定病人群体前来就诊。
例如，前些年的伽玛刀技术，现在的质子重离子肿瘤治疗技术，都已经让一批医院光明正大地名利双收。呼之欲出的肿瘤个性化疫苗技术，很可能会形成下一个风口。
2）填补公立医院难以覆盖的区域
住在县城、集镇、乡村的群众来说，一生病就往大型中心医院跑是不现实的。但是出于集约化管理的需要，规模化的公立医院又只能建立在人口密度较高的地区，这是一个客观上存在的矛盾。以社会办医的形式，在人口密度不高的地区建立中小型诊所、甚至连锁医疗机构，可以提高当地群众就医的便利性。实践证明，群众还是愿意为便利性买单的——即使大型超市已经形成了成熟的商业模式，深入居民区的便利店依然活得挺好。在医疗领域，至少对部分患者、对部分疾病这个道理也是适用的。
3）推动医疗服务的升级
应该这样理解社会办医——只要使用卫生系统之外的投资兴办医疗机构，都算社会办医的范畴，国有资产照样可以进入这一领域。事实上，国企主导的社会办医，做得还真不错。华润医疗和中信医疗都是这一领域的“国家队”。以华润医疗为例【7】，现在拥有综合医疗服务、医生集团、快捷诊所等业务板块，旗下112家医疗机构承载了822万人次的年门诊量。
华润医疗近年主导的一些并购堪称德政。因为被华润医疗纳入旗下的一些医院，原是国企的职工医院。国企改革要求国企移交职工医院等非核心业务，可是职工医院又不宜“一关了之”——好好的资产岂能闲置？何况职工和周边群众总得有看病的地方。于是华润医疗成了接盘的“及时雨”，将京煤集团总医院、北京空港医院、淮北矿工总医院、徐州市矿山医院、武钢总医院等一众医院纳入旗下。
由华润医疗开展企业化运作的优势在于，解决了医院建设性投资的来源问题，使得医院能够适时进行设备和服务的升级。服务升级了，慕名前来就诊的病人自然增加，这也是增加了有效的医疗服务供给。
鼓励社会办医的基本思想，可以总结为一句话——“君子爱财，取之有道”。我国社会办医的整体水平不够高，并不是公立医院“迫害”导致的，而与自身发展模式的不足有关。国家鼓励社会办医，首先应该从价值观和方法论上加以积极引导，保证其经营方式“取之有道”。只要方向对了，在中国巨大的人口基数下，收入会自动送上门来。
结语
医疗改革的关键在于认清主要矛盾，对症下药。倘若连主要矛盾是什么都没有弄清楚，胡乱抓药能有疗效才怪。进一步的医疗改革，迫切需要破除“市场万能”的新型迷信，把“为人民币服务”真正变成“为人民服务”。
参考文献：
【1】上海市政府：http://www.shanghai.gov.cn/Attach/Attaches/201702/201702100948109090.pdf
【2】三湘都市报：https://news.sina.cn/sh/2019-01-15/detail-ihqfskcn7188141.d.html?from=wap
【3】搜狐网：https://m.sohu.com/a/304784230_313745/?pvid=000115_3w_a
【4】中国新闻社：http://www.chinanews.com/m/gn/2018/07-06/8558371.shtml
【5】凤凰资讯：http://news.ifeng.com/history/1/renwu/200808/0802_2665_690492_4.shtml
【6】搜狐网：https://m.sohu.com/a/320299803_665455/?pvid=000115_3w_a
【7】华润医疗：http://www.phg.com.cn
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